肱骨近端“頭帽型”骨折的解剖學特點及診療方案研究

李策 付中國

肩關節是人體活動范圍最大的關節，其功能結構復雜，對人們的日常生活有著極其重要的作用。而肱骨近端骨折類型復雜，一直是創傷骨科的治療難點。肱骨近端骨折占所有骨折約5%［1］。肱骨近端骨折的類型及移位的形態取決于受傷機制、骨折周圍肌肉肌腱的牽拉等。臨床上常見的對肱骨近端骨折的分型是Neer 分型［2］和AO 分型［3］，Neer 分型是根據受累部位的骨折及移位情況進行骨折分型，將肱骨近端分為肱骨頭、大結節、小結節和肱骨干4個組成部分。分類的依據是骨折部位的數量和移位的程度（移位＞1 cm 或＞45°成角），其骨折移位程度是指其他3 個骨折塊相對于肱骨頭的位置。AO分型：A 型骨折，關節外1 處骨折；B 型骨折，關節外2 處骨折；C 型骨折，關節內（解剖頸）骨折。兩種分型相比較，AO 分型因亞型較多比較繁瑣，臨床應用相對較少，而Neer 分型臨床最常用。Neer 分型能評估肱骨近端骨折的復雜程度，判斷肱骨頭血運破壞情況，從而指導臨床治療方案，判斷骨折的預后。但經過越來越多的臨床病例觀察，發現一類特殊類型骨折，根據Neer 分型可能僅為2 部分骨折或者3部分骨折，但骨折復雜程度、骨折塊血運破壞程度、預后差等情況不亞于4 部分骨折，筆者將其稱之為肱骨近端“頭帽型”骨折（圖1）。

圖1 “頭帽型”骨折

對象與方法

一、研究對象

本文對肱骨近端“頭帽型”骨折這一特殊類型的骨折展開深入的研究，顧名思義：肱骨近端骨折累及肱骨頭關節面，伴或不伴有累及大結節、小結節及肱骨干骨折。其中之一骨折線位于垂直于肱骨解剖頸平面朝向肱骨頭關節面方向上，根據DeLude 等［4］研究發現，垂直于肱骨解剖頸平面朝向肱骨頭關節面方向的矢量，并且穿過肱骨頭旋轉中心，稱之為肱骨頭厚度，肱骨頭厚度平均為17.7 mm（14.0～21.9 mm）［5］。不妨將肱骨近端“頭帽型”骨折定義為：骨折線其中之一位于肱骨解剖頸，肱骨頭不同程度的骨質壓縮或缺失，致肱骨頭厚度≤17.7 mm 的一類特殊骨折類型（圖2）。

圖2 典型病例：肱骨近端“頭帽型”骨折的影像學表現（A、B、C），肱骨頭厚度為15.5 mm（D）和14.7 mm（E）

二、研究方法

收集2016 年1 月至2017 年12 月在北京大學人民醫院創傷骨科診治的76 例肱骨近端骨折病例，其中符合肱骨近端“頭帽型”骨折分型的18 例。根據影像學資料，測量肱骨頭解剖頸平面中央區與肱骨頭軟骨面的距離和骨折塊的平均厚度。

結 果

根據患者影像學資料發現其肱骨頭骨折線位于解剖頸，且肱骨頭有不同程度的壓縮缺失，測量肱骨頭解剖頸平面中央區與肱骨頭軟骨面的距離均≤17.7 mm，肱骨頭骨折塊平均厚度（15.6±1.2）mm（表1 和圖3）。根據Neer 分型，2 部分骨折2 例，3部分骨折5 例，4 部分骨折11 例。其中治療方案采取人工關節置換術的9 例，采取切開復位鋼板內固定的9 例。采取切開復位鋼板內固定治療的9 例中有2 例（22%）出現了不同程度的肱骨頭吸收，肱骨頭骨塊厚度變薄，肩關節活動功能預后差。而人工關節置換術的9 例中未出現肩關節活動受限等并發癥。

表1 18 例肱骨頭厚度測量結果、Neer 分型及治療方案

圖3 2 例肱骨近端“頭帽型”骨折患者采取切開復位鋼板內固定治療術后肱骨頭骨塊吸收變薄，伴大結節吸收，肩關節持續疼痛伴活動受限 圖A：術前影像學資料，測量肱骨頭骨塊厚度為15.4 mm；圖B：術后1 周內的影像學資料；圖C：術后1 年的影像學資料，測量肱骨頭骨塊的厚度為13.2 mm；圖D：術前影像學資料，測量肱骨頭骨塊的厚度為16.9 mm；圖E：術前肩關節CT 影像學資料；圖F：術后3 個月的影像學資料，測量肱骨頭骨塊的厚度為15.5 mm

討 論

肱骨近端“頭帽型”骨折，因其骨折的位置，導致其肱骨頭骨折塊血運嚴重受損，無論保守治療還是手術治療，預后均較差，發生肱骨頭缺血性壞死及吸收的幾率高。因其特殊性，在治療過程中需要高度關注。

肱骨頭血供主要來源于旋肱前動脈和旋肱后動脈。旋肱后動脈穿過四邊孔，繞過外科頸后方、發出數支細小分支上行分布于后方肩關節囊下方區域；旋肱前動脈沿肩胛下肌下緣外側走形水平高度位于肩峰下（5.1±0.2）cm，水平距離小結節（2.5±0.2）cm［6］（圖4）。根據Hertel 等［7］和Jost 等［8］的研究發現，肱骨解剖學頸部骨折與短的和移位的內側干骺端離斷時發生缺血的預測值97%。而肱骨近端“頭帽型”骨折，因其特殊的骨折類型，將會破壞肱骨頭的血運，從而增加缺血性骨壞死的風險［9］，正是由于其發生缺血性壞死的風險高，所以對肱骨近端“頭帽型”骨折的診療，要引起足夠的重視，不能簡單根據Neer 分型來確定其治療方案以及判斷預后。

圖4 旋肱前動脈位置

目前，肱骨近端骨折治療方法多種多樣，如保守治療、髓內釘固定、鋼板固定、肩關節置換術和反向肩關節置換術。對于老年肱骨解剖頸骨折及肱骨頭粉碎性骨折，半肩關節置換術是非常有效的治療方法［10-11］。

筆者發現目前關于肱骨近端3、4 部分復雜骨折的文獻眾多，而關于肱骨近端“頭帽型”骨折的研究文獻很少，而這種看似簡單的骨折類型，卻有很大的隱患，如不引起足夠的重視，患者預后可能出現肱骨頭缺血壞死，從而面臨二次手術甚至多次手術的風險。

髓內釘固定，優點是可以盡量少的破壞骨折端的骨膜血運，減少周圍軟組織的剝離［12］，從而減少肱骨頭缺血壞死的風險，在肱骨解剖頸骨折以及肱骨近端“頭帽型”骨折的治療過程中可以盡可能地減少對骨折塊血運的影響。

切開復位鋼板內固定術是發展較成熟的手術方式，在臨床中應用較多，但對于肱骨近端“頭帽型”骨折術中螺釘的進釘數量、角度以及螺釘尖端距離肱骨頭軟骨面的距離需要有更合理的規劃，從而獲得良好功能，降低術后并發癥［13］。

半肩置換術，尤其適用于老年肱骨解剖頸骨折及肱骨頭粉碎性骨折，可有效避免出現肱骨頭缺血壞死吸收的風險［14］，減少二次手術的幾率。而確切穩定的治療方式，對于患者術后早期功能鍛煉以及術后恢復很有幫助。

反向肩關節置換術的適應證包括無法修復的肱骨大結節骨折、肱骨近端陳舊性骨折不愈合（或合并骨缺損）、半肩關節置換失敗翻修、陳舊性鎖定前脫位合并肱骨近端骨折、合并有肩袖功能障礙或嚴重骨質疏松癥的肱骨近端骨折等，而腋神經損傷或三角肌功能不良的肱骨近端骨折是反向肩關節置換術的絕對禁忌證［15］。肱骨近端“頭帽型”骨折采取反向肩關節置換術治療可能是未來發展的趨勢。

因為肱骨近端“頭帽型”骨折的解剖學的特殊性，因此應該更加深刻地認識到其危險之處，總結如下：（1）術前與患者及家屬充分溝通，術前談話時充分告知患者及家屬此類骨折的特殊性及術后出現并發癥的風險高，手術醫生術中努力達到骨折的解剖復位及堅強確切的內固定，但仍有預后不良，術后二次甚至多次手術的風險。只有醫生及患者充分認識到此種骨折類型的潛在風險，并提前做好各種應對措施，才能不陷于被動，進而減少醫患糾紛的發生。（2）針對肱骨近端“頭帽型”骨折采取切開復位內固定時，應充分利用鋼板的每一個釘孔以及每一枚螺釘達到合理有效深度。此類骨折的肱骨頭骨塊對螺釘的把持力要求更高，如果螺釘數偏少，進釘深度不夠或者進釘角度偏小，均有可能出現術后脫釘，從而導致手術失敗。需要引起注意的是肱骨頭內置較多的螺釘能增加術后早期骨折的穩定性，減少再移位的發生，從而減少螺釘穿出的發生，但過多的螺釘也會影響肱骨頭的血供，故有研究認為置入5～7 枚螺釘為宜［16］。根據Liew 等［17］研究發現，螺釘穿入骨塊位置位于肱骨頭部骨塊的中心時螺釘固定強度以及抗拔出力最強，而當螺釘位于肱骨頭上部區域時的固定強度最差。這與肱骨頭的骨質密度分布有關，肱骨頭上部骨小梁密度小，而中部、下部及后部的骨小梁密度大。而軟骨下骨質中的松質骨密度增加。通過使用鈍頭的螺釘，而不是錐形尖端的螺釘，可以進一步提高螺釘的把持力。并且螺釘長度應選擇盡可能的長，釘尖距離軟骨面接近5 mm 甚至在5 mm 以內［18］。因此，在達到肱骨頭解剖復位的同時，螺釘的穿入位置及深度對降低“頭帽型”骨折術后并發癥的發生至關重要。（3）術中盡最大努力做到大、小結節的解剖復位，借助于縫線有效的固定［19］。如果固定不確切，將可能出現預后大、小結節吸收。肩關節的活動和穩定性由肩袖提供，肩袖功能的好壞決定了肩關節功能恢復的預后情況。肩袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱組成的肩關節周圍的袖狀軟組織，岡上肌、岡下肌及小圓肌附著于大結節上，因此大結節的解剖復位至關重要，對于肩關節的功能恢復具有十分重要的意義［20］。肩胛下肌附著于小結節，因此小結節愈合不良時將影響肩關節的內旋、內收功能。如果大結節出現畸形愈合，除了會出現疼痛外，還會限制肩關節的外展、內旋和前屈功能［21-22］。同樣會降低患者術后的生活質量，給患者帶來痛苦。（4）適當延長術后患肢制動的時間。肱骨近端“頭帽型”骨折術后需要較長時間的康復鍛煉才能獲得最大的功能康復。術后康復方案要依據手術內容和患者特點進行個性化設計，但康復的原則基本相同。術后康復分為3 個階段：第一階段，術后至骨折愈合前，主要以肩關節被動活動為主，如肩關節“鐘擺樣”運動，被動托舉肩關節，被動外旋肩關節；第二階段，骨折初步愈合至術后3 個月，繼續恢復肩關節的各向活動范圍，開始肩袖肌和三角肌的主動練習，初步恢復肩關節的主動活動功能；第三階段，術后3 個月以后，進行肩關節周圍肌肉力量練習和協調性練習，以及肩關節周圍肌腱的拉伸練習，結合日常生活活動逐步恢復肩關節功能［23］，減少創傷后肩關節僵硬的發生［24］。

結論：肱骨近端“頭帽型”骨折術后發生肱骨頭壞死、畸形愈合、大結節吸收等的風險較高，骨科醫生在接診此類型骨折時，切勿簡單根據傳統骨折分型制定治療方案，而要根據患者具體的骨折情況，調整手術方式，針對此類骨折術后發生肱骨頭壞死、畸形愈合等的高風險，應高度重視該骨折類型固定的特殊性。即：鋼板螺釘固定時進釘深度的控制，一定嚴格把握螺釘尖端盡可能距離關節面5 mm以內，并且避免穿出關節面。同時大、小結節的確切穩定固定尤為重要，未確切固定的大、小結節術后出現結節吸收的可能性很大，造成無法修復的嚴重后果。人工關節置換術是避免肱骨近端“頭帽型”骨折術后出現肱骨頭吸收并發癥的良好治療選擇。