喙鎖韌帶解剖重建及T 型鋼板胸鎖固定治療漂浮鎖骨一例

張浩 李翔 方加虎

作者單位: 210029 南京醫科大學第一附屬醫院創傷骨科

鎖骨雙極脫位為鎖骨肩鎖關節和胸鎖關節同時脫位，鎖骨兩端關節穩定性喪失，屬于“漂浮鎖骨”的一種。該疾病最早于1831 年由Porral［1］首次報道，因發病率低，目前國內、外相關報道較少，對于該疾病的診斷及治療尚無統一標準。現報道1 例本院治療的右側鎖骨雙極脫位，采用喙鎖韌帶解剖重建及T 型鋼板胸鎖固定治療。

患者，男，45 歲，因“車禍至右肩、右胸部疼痛1 d”入院。體格檢查：右肩部腫脹、畸形，右鎖骨遠端向上凸起、近端向前方凸起（圖1），右鎖骨遠端壓痛，琴鍵征陽性，胸廓擠壓征陽性，右肩關節活動受限，右上肢、左大腿、前胸部大面積皮膚燒傷。X 線片示：右肩鎖關節脫位，喙鎖間距較對側增加，右胸鎖關節脫位，胸鎖間隙增寬（圖2）。CT 示：右肩鎖關節脫位，鎖骨遠端向后上方移位，右胸鎖關節脫位，鎖骨近端向前移位，多發肋骨骨折（圖3）。診斷：（1）右鎖骨雙極脫位（Rockwood IV型肩鎖關節脫位，胸鎖關節前脫位）；（2）右側多發肋骨骨折；（3）胸腔積液；（4）右上肢、左大腿5% 總體表面積（total body surface area，TBSA）三度燒傷；（5）前胸1% TBSA 二度燒傷。患者于燒傷科清創治療后22 d 于全麻下行手術治療鎖骨雙極脫位。手術方法：患者麻醉后取沙灘椅位，肩胛間區墊高，右肩部常規消毒鋪單。取胸骨柄右外側緣向右鎖骨近端行一6 cm 長弧形切口，逐層切開皮膚、皮下及深筋膜，顯露胸鎖關節，見右胸鎖關節關節囊撕裂，右鎖骨胸骨端向前脫位（圖4）。取右肩前方縱行切口，起自喙突尖部，弧向上內止于肩峰后角，沿手術切口逐層切開皮膚、皮下及深筋膜，于三角肌、胸大肌間溝向深部解剖顯露喙突，保留三角肌在鎖骨遠端的止點，劈開部分斜方肌鎖骨止點，T 型切開肩鎖關節囊。見右側肩鎖關節脫位，肩鎖關節內瘢痕組織增生，喙鎖韌帶完全斷裂，鎖骨遠端在前后及上下方向均明顯不穩（圖5）。持骨鉗夾持鎖骨近、遠端，因胸鎖關節為剛性固定, 肩鎖關節為彈性固定，故優先直視下復位右側胸鎖關節，自鎖骨近端上緣向胸骨柄置入2 mm 克氏針臨時固定，透視滿意（圖5），于鎖骨及胸骨前表面上放置3.5 mm 斜“T”型鋼板（生產商：AO，型號441.951，產地：瑞士），由胸骨柄至鎖骨近端依次鉆孔置入鎖定螺釘（圖5）。電刀剝離喙突及鎖骨遠端上表面附著軟組織及瘢痕組織，依據術前測量標記斜方韌帶和錐狀韌帶在喙突和鎖骨上的起止點，依次使用2.0 mm、3.0 mm 于喙突、鎖骨上鉆孔。雙束Endo-Button重建喙鎖韌帶，袢鋼板固定（圖6）。2.0 mm 克氏針于鎖骨遠端及肩峰鎖骨端鉆孔，5 號愛惜邦縫線加微型袢鋼板重建肩鎖韌帶，周邊軟組織加強縫合。透視見肩鎖關節復位良好，喙突鎖骨間隙正常，鎖骨及喙突完整，胸鎖關節位置良好，內固定鋼板螺釘位置良好（圖6）。用大量生理鹽水沖洗術區后徹底止血，逐層縫合切口。術后康復及隨訪：患者術后右肩關節懸吊固定4～6 周，4 周后右肩被動功能鍛煉，6 周后主動功能鍛煉。患者術后10 d 復查X線片示右鎖骨在位，右側喙鎖間隙與對側比較無增寬，內固定在位（圖7）。術后18 個月復查X 線片示右鎖骨在位，內固定在位，右側喙鎖間隙稍增寬，鎖骨下方可見局部異位骨化（圖8）。患者術后18 個月右肩關節活動度上舉180°、外展100°，右肩關節Constant 評分87 分，患者對肩關節功能滿意（圖9）。

圖1 術前右肩部畸形，右鎖骨遠端向上方后方突起于皮下，右鎖骨近端向前突起

圖2 患者術前右肩關節正位X 線片示右鎖骨雙擊脫位，右側鎖骨向上方移位

圖4 暴露右胸鎖關節可見鎖骨近端向前移位（A），暴露右肩鎖關節可見鎖骨向后移位、肩鎖關節間隙增寬（B）

圖7 術后10 d 雙側鎖骨正位X 線片，右側喙鎖間距較對側無增寬

圖8 術后18 個月雙側鎖骨正位X 線片,右側喙鎖間隙較左側稍增寬，鎖骨遠端下方局部異位骨化

圖9 患者術后18 個月外觀照片（A），右肩上舉180°（B），右肩外展100°（C）

討論：鎖骨雙極脫位的損傷機制復雜，本文病例因汽車自前方直接撞擊肩部造成肩鎖關節后脫位，暴力傳導至第一肋骨因杠桿作用引起胸鎖關節前脫位。Eni-Olotu 等［2］認為暴力作用于鎖骨中段使鎖骨產生移位及扭轉，隨后通過鎖骨干傳導至肩鎖關節及胸鎖關節，造成雙側脫位。Thyagarajan 等［3］報道了1 例更為罕見的胸鎖關節后脫位的雙極鎖骨脫位，可能因直接暴力自前方作用鎖骨近端同時伴沿鎖骨長軸向內側的暴力。

因病例稀少，目前對于鎖骨雙極脫位的治療尚無統一的意見。術者需結合主觀條件包括患者疼痛、對肩關節功能的要求；客觀條件包括患者年齡、全身狀況、合并損傷、移位程度等綜合決定治療方案。Lee 等［4］回顧了11 例鎖骨雙極損傷的患者，5 例患者采取保守治療，6 例患者采取手術治療，認為在年輕患者的雙極損傷中，如不能恢復鎖骨的正常解剖位置會產生無法接受的疼痛、畸形及肩關節功能受限。喻都等［5］報道了5 例漂浮鎖骨的手術治療并總結國內外相關文獻，文章中指出鎖骨雙極脫位以往多主張早期非手術治療，但隨著手術技術的進步，除了無臨床癥狀和功能要求低的高齡患者可以采用保守治療外，對于疼痛持續、功能要求高的年輕患者，早期手術治療是一種有效的治療方法。鎖骨雙極脫位的保守治療包括上肢懸吊固定、鎖骨“8”字繃帶固定等，大部分患者可以取得滿意的治療效果，但存在肩部疼痛、肩關節功能不良以及局部畸形等問題［6-8］。鎖骨雙極脫位的手術治療方法較多，分為肩鎖關節剛性或彈性固定+ 胸鎖關節剛性或彈性固定，目前尚無研究表明何種術式更具優勢，本文回顧了近年鎖骨雙極脫位（不包含鎖骨骨折）相關文獻報道，其治療方式、治療效果見表1。

表1 鎖骨雙極脫位手術治療方法及療效文獻回顧

肩鎖關節脫位的手術治療方法較多，包括肩鎖剛性固定如鎖骨鉤鋼板、喙突螺釘以及肩鎖彈性固定如喙鎖韌帶重建［23］。剛性固定肩鎖關節早期療效良好，但存在肩峰下骨溶解、肩峰骨折［24］等并發癥需二次手術取出內固定，喙鎖韌帶重建為彈性固定，療效優良，并發癥發生率低，是目前肩鎖關節脫位手術治療的發展方向［25］。

本例報道采用原位點雙束Endobutton 鋼板解剖重建彈性固定肩鎖關節+T 型鋼板剛性固定胸鎖關節。作者先前的研究中介紹了一種雙束解剖重建喙鎖韌帶的治療方法［26］。雙束Endobutton 解剖重建喙鎖韌帶最大化恢復喙鎖韌帶的生物力學特性，允許肩鎖關節微動，避免肩鎖關節剛性固定后的相關并發癥，無需二次手術取出內植物，目前現有病例隨訪表明該手術療效優良［27］。胸鎖關節脫位發病率低，早期病例因無針對胸鎖關節脫位設計的特殊鋼板［5］，多應用克氏針固定，但存在固定不牢固、內固定移位等問題。Schemitsch 等［17］報道應用胸鎖鉤鋼板固定胸鎖關節，胸鎖鉤鋼板術中損傷胸骨下方結構風險較高，本例采用斜T 型鎖定鋼板固定胸鎖關節，較胸鎖鉤鋼板更為安全。

圖3 患者術前CT 三維重建 圖A:可見右側鎖骨整體向上移位呈“漂浮”狀態；圖B:可見右鎖骨遠端向后上方移位；圖C:可見右鎖骨近端向前移位

圖5 胸鎖關節復位后克氏針臨時固定（A），斜T 形鋼板固定胸鎖關節（B），胸鎖固定術中透視片（C）

圖6 喙鎖韌帶Endobutton 重建（A），肩鎖關節愛惜邦縫線加強縫合（B），肩鎖固定術中透視（C）

本文病例術中需要固定兩處關節，其復位及固定順序為優先復位并固定胸鎖關節，穩定鎖骨的近端，隨后復位肩鎖關節，重建喙鎖韌帶，如胸鎖端未固定而優先固定肩鎖端可能導致測量誤差造成人造韌帶過長，導致術后肩鎖關節的復位丟失。胸鎖關節復位固定時需要注意螺釘置入角度及長度避免損傷鎖骨近端及胸骨柄下方的血管、神經及胸膜，鉆孔突破表面骨皮質后需控制進鉆速度，緩慢推進避免突破深層骨皮質時損傷下方重要解剖結構。喙鎖韌帶重建中，喙突骨隧道的建立時應依次選用2.0 mm 和3.0 mm 克氏針進行鉆孔，鉆孔角度應盡量經過喙突中心以避免喙突的醫源性骨折。

患者術后18 個月隨訪右喙鎖間隙較對側稍有增寬，右鎖骨遠端抬高，下方局部異位骨化。作者認為可能因胸鎖關節剛性固定后，肩鎖關節代償部分胸鎖關節活動度引起部分復位丟失，建議取出胸鎖鋼板，以允許胸鎖關節微動及鎖骨沿長軸旋轉，但患者對目前肩關節功能滿意拒絕取出鋼板。