美國放射學會適宜性標準?：創傷性肩痛

張曉萌 陳建海

作者單位：100044 北京大學人民醫院創傷骨科

創傷性肩痛被認為是直接歸因于急性或慢性創傷事件導致的肩痛。這種疼痛可能是骨折（鎖骨、肩胛骨或肱骨近端）或軟組織損傷（最常見的是肩袖、肩鎖韌帶或盂唇韌帶復合體）造成的。創傷性肩部損傷的發生率很難確定，因為一些損傷類型，如輕度肩鎖關節分離和急性肩袖撕裂由于患者未立即就醫治療而可能被低估。然而，與許多創傷性損傷一樣，創傷性肩痛在年輕成人和男性患者中往往不成比例［1-2］。創傷性肩痛的病因通常可以通過臨床檢查、影像學檢查和損傷機制明確。創傷性肩部損傷通常可分為需要急診手術治療的損傷和在考慮手術治療之前可以嘗試保守治療的損傷。不穩定或明顯移位的骨折和關節不穩是最可能需要急診手術治療的損傷。在考慮手術之前，大多數軟組織損傷（例如盂唇撕裂和肩袖撕裂）可以采取一段時間的保守治療。然而，除了與創傷性損傷相關的特定影像學表現外，許多創傷性肩部損傷手術治療的適應證和時機取決于患者年齡、合并癥、當前活動水平和預期活動水平。美國放射學會適宜性標準：創傷性肩痛的適宜性分類名稱和定義見表1，相對輻射量有效劑量估計范圍見表2。

表1 適宜性分類名稱和定義

表2 相對輻射量有效劑量估計范圍（mSv）

一、檢查措施差異的討論

（一）任何病因的創傷性肩痛初次影像學檢查（表3）

1.X 線攝片： X 線攝片是創傷性肩痛的首選初步檢查。它可以顯示肩關節對位不良和大多數肩關節骨折［3-4］。肩關節創傷標準系列X 線片包括至少3 種位置：內旋和外旋的前、后位，以及腋位或肩胛骨-Y 位。肩鎖關節和盂肱關節脫位在前、后位X 線中可能會被錯誤分類［5-6］，因此腋位或肩胛骨-Y 位X 線對于評估創傷性肩關節損傷至關重要。X 線攝片提供了良好的骨骼解剖描述來評估骨折和恰當的肩關節對位，這是治療急性創傷性肩痛的兩個主要問題。X 線攝片也應該在站立位進行，因為肩關節的對稱不良在仰臥位X 線攝片中可能無法充分顯示［3］。其他體位如Bernageau 位，已被證明Bernageau 位可有效地顯示關節盂或肱骨頭的骨質丟失程度［7］。

2. CT 掃描： CT 掃描比X 線攝片更能描述骨折分型特征［8-10］。然而，X 線攝片在初次評估時優于CT 掃描，因為X 線攝片能夠診斷有移位的骨折和肩關節對位不良，這是肩部創傷初始評估中的主要關注點。在所有肩部軟組織損傷的診斷中，CT 掃描在本質上被認為不如核磁共振。

3. CT 關節造影： CT 關節造影盡管不是首選檢查，但具有描述骨性損傷和顯著軟組織損傷特征的優點。在診斷Bankart 損傷、Hill-Sachs 損傷、上盂唇從前到后（superior labrum anterior and posterior，SLAP）的損傷和全層肩袖撕裂時，CT 關節造影已被證明可與核磁共振關節造影相比美，但在診斷包括滑囊側撕裂在內的部分肩袖撕裂［11］時不及核磁共振關節造影。CT 關節造影也已證實了觀察者在診斷肩關節囊前方松弛方面的適度一致性［12］。

4. 核磁共振成像： 非增強核磁共振成像已被證明可有效評估創傷性肩部損傷患者的骨形態和骨丟失［13-17］，非增強核磁共振可有效診斷大多數創傷性軟組織病變，包括盂唇、肩袖和盂肱韌帶損傷［16,18-19］。

5. 核磁共振關節造影： 核磁共振關節造影被認為是創傷性肩痛影像學檢查的金標準［3,16,18,20］。核磁共振關節造影在評估關節外軟組織方面與非增強核磁共振成像相似，核磁共振關節造影在診斷關節內病變如SLAP 損傷、盂肱韌帶損傷和部分肩袖撕裂方面已顯示優于非增強核磁共振成像［16,18］。在評估創傷性骨性損傷時，核磁共振關節造影與CT 掃描相似，如骨性Bankart 損傷和Hill-Sachs 損傷［11,17］。然而，核磁共振關節造影的侵入性操作使其成為初始檢查中的次優選擇。

6. 超聲檢查： 超聲檢查對創傷性肩痛患者的作用有限，因其并不局限于肩袖或長頭肌腱。在評估全層肩袖撕裂和肩袖萎縮方面超聲檢查與核磁共振成像相當［16,21-22］。然而，在評估部分肩袖撕裂和其他關節內病變方面超聲檢查不及核磁共振成像［16,23］。超聲檢查已被應用于肱骨近端骨折的診斷［24］，但通常不被認為是評估骨病的首選影像學檢查方法，這是創傷性肩痛評估中的主要關注點。

7. 氟-2- 脫氧-D- 葡萄糖/ 正電子發射型計算機斷層 顯 像（fluoro-2-deoxy-D-glucose/positron emission tomography，FDG-PET）：PET 通 常 使 用FDG 示 蹤 劑，很少用于評估創傷性肩痛。FDG-PET 對炎癥敏感，放射性示蹤劑活性與肩痛程度之間存在相關性［25］。然而，放射性示蹤劑活性增加可能是由于感染性、創傷性、炎癥性或腫瘤形成過程所致，使得這種敏感性成為非特異性發現。與其他成像方式相比，作為獨立模式的FDG-PET 成像,對于病理學定位具有相對較差的分辨率；然而，FDGPET 成像可以與核磁共振成像或CT 掃描一起進行，來更好地定位放射性示蹤劑活性。FDG-PET 與CT 掃描結合（FDG-PET/CT）對于識別骨折非常敏感，并且已被證明在鑒別良性和惡性病理性骨折方面是可靠的［26］。FDGPET/CT 成像并不常規用于描述肩部軟組織損傷的特征。由于撕裂肌腱中的放射性示蹤劑活性減少以及肌肉募集導致周圍肩胛帶肌肉中的活性增加，FDG-PET/CT 已間接識別了有癥狀的肩袖撕裂［27-28］。其他軟組織損傷如盂唇和軟骨損傷尚沒有使用FDG-PET/CT 來診斷。

8. 骨顯像：99m锝骨顯像很少用于評估創傷性肩痛。骨顯像顯示了許多創傷后肩部病變的放射失蹤劑活性增加，例如骨折、肩袖撕裂或粘連性肩關節囊炎［29］。與其他成像方式相比，骨顯像作為一種獨立的檢查方式，其病理定位的分辨率相對較差；然而，骨顯像可以與核磁共振成像或CT 掃描一起進行，來更好地定位放射性示蹤劑活性。骨顯像在診斷隱匿性骨折方面具有與核磁共振成像相似的敏感性和特異性，可用于鑒別因轉移性疾病引起的病理性骨折中其他骨受累病灶［30-31］。放射性示蹤劑活性增加與有癥狀的肩袖撕裂有關，但肩部其他軟組織損傷的骨顯像表現尚未得到很好的描述［32］。

表3 任何病因的創傷性肩痛初次影像學檢查

（二）非局限性肩痛影像學檢查陰性時需要做的進一步影像學檢查（表4）

1. X 線片：合適位置的X 線片可以排除創傷后肩痛病因的肩關節脫位和大多數有移位的骨折。在肩關節X 線片正常情況下，創傷后肩痛的最常見原因是軟組織損傷，例如肩袖和盂唇撕裂。

2. 核磁共振成像：非增強核磁共振成像是一種合理的影像學檢查方法，在X 線攝片正常情況下，用于明確急性非局限性創傷性肩痛。在急性創傷診斷中，因為急性關節內病變通常會產生明顯的關節積液，非增強核磁共振成像在用于評估關節內軟組織結構時可能優于核磁共振關節造影。核磁共振成像是評估關節外軟組織創傷性病變（如關節囊和韌帶撕裂）的首選影像學檢查［33-34］。核磁共振成像對于診斷骨髓挫傷也很敏感，并且已被證明有助于評估兒科患者的肩關節骨骺損傷［35-36］。

3.核磁共振關節造影：在盂唇韌帶和部分肩袖撕裂的診斷中，核磁共振關節造影已被發現優于非增強核磁共振成像［16,18］。

4. 超聲檢查：超聲檢查對創傷性肩痛患者的作用有限。在創傷后的診斷中，超聲檢查已被證實可以檢測到異常，包括肱骨近端骨折［24］；然而，最近針對非特異性肩痛的超聲檢查卻產生了相互矛盾的結果。超聲檢查用于創傷后持續性肩痛時被發現可診斷出90%的患者有明顯的病理改變，主要是骨折和肩袖撕裂［24］。然而，40%的持續性非特異性肩痛患者在超聲檢查中被發現沒有明顯的病理改變［37］。此外，超聲檢查已被證明在評估盂唇韌帶、骨和肩袖病變方面不如核磁共振成像［16］。超聲檢查可以被認為是創傷后持續性非特異性肩痛患者的篩查工具，特別是在肩袖撕裂更為常見的老年患者群體中。

5. CT 掃描： CT 掃描幾乎不用于診斷常見的創傷性軟組織損傷，如肩袖撕裂、盂唇韌帶損傷和肌肉撕裂。盡管CT 掃描是診斷和描述骨折特征的金標準，但核磁共振成像已被證明與CT 掃描相似，可用于診斷X 線攝片中通常遺漏的非移位骨折。

6. CT 關節造影：在診斷幾乎所有關節外創傷性軟組織損傷時，CT 掃描不如核磁共振成像和超聲檢查。CT 掃描被認為是診斷骨折的金標準。然而，核磁共振成像在評估骨質流失方面已顯示與CT 掃描相似［11,17］，并且核磁共振成像通常足以診斷常規X 線攝片中通常遺漏的非移位骨折。CT 關節造影能夠可靠地評估盂肱關節軟骨損傷、SLAP 損傷和盂唇韌帶損傷［11,38］，但在診斷肩袖和軟組織Bankart 病變時通常被認為不如核磁共振成像［11］。

7. FDG-PET/CT ： FDG-PET/CT 成 像 很 少 用 于 評 估創傷性肩痛。FDG-PET 對炎癥敏感，放射性示蹤劑活性與肩痛程度之間存在相關性［25］。然而，放射性示蹤劑活性增加可能是由于感染、創傷、炎癥或腫瘤形成過程所致，使得這種敏感性成為非特異性發現。與其他成像方式相比，作為獨立模式的FDG-PET 成像，對于病理學定位具有相對較差的分辨率；然而，FDG-PET 成像可以與核磁共振成像或CT 掃描一起進行，能更好地定位放射性示蹤劑活性。FDG-PET 與CT 掃描結合對于診斷骨折非常敏感，并且已被證明在區分良性和惡性病理性骨折方面是可靠的［26］。FDG-PET/CT 成像不常規用于描述肩部軟組織損傷的特征。由于撕裂肌腱中的放射性示蹤劑活性減少以及肌肉募集導致周圍肩胛帶肌肉中的活性增加，FDG-PET/CT 已間接識別有癥狀的肩袖撕裂［27-28］。其他軟組織損傷如盂唇和軟骨損傷尚沒有使用FDG-PET/CT 來診斷。

8. 骨顯像：99m锝骨顯像很少用于評估創傷性肩痛。骨顯像顯示許多創傷后肩部病變的放射失蹤劑活性增加，例如骨折、肩袖撕裂或粘連性肩關節囊炎［29］。與其他成像方式相比，骨顯像作為一種獨立的檢查方式，其病理定位的分辨率相對較差；然而，骨顯像可以與核磁共振成像或CT 掃描一起進行，能更好地定位放射性示蹤劑活性。骨顯像在診斷隱匿性骨折方面具有與核磁共振成像相似的敏感性和特異性，可用于鑒別因轉移性疾病引起的病理性骨折中其他骨受累病灶［30-31］。放射性示蹤劑活性增加與有癥狀的肩袖撕裂有關，但肩部其他軟組織損傷的骨顯像表現尚未得到很好的描述［32］。

表4 非局限性肩痛影像學檢查陰性時需要做的進一步影像學檢查

（三）X 線檢查示肱骨頭或肱骨頸骨折時需要做的進一步影像學檢查（表5）

肱骨近端骨折如肱骨頭、肱骨頸骨折相對常見。這些骨折具有雙峰年齡分布特點，由于高能量創傷常發生在年輕患者中，而由低能量創傷常發生在老年患者中（如從站立位摔倒）。最常用的肱骨頭骨折分型是Neer 分型系統。在多達40%的肱骨頭骨折中可以看到至少一個肩袖肌腱是完全撕裂的［39］。然而，肩袖撕裂長達4 個月的延遲修復并未顯示出對肩袖修復有不良后果［40］，并且針對肱骨近端骨折可能并不需要立即診斷和治療軟組織損傷。

1. CT 掃描: 無移位的骨折平面和復雜的骨性解剖結構可導致X 線攝片中肱骨近端骨折的范圍被忽視。X 線片上的肱骨頭骨折分型表現出較差的觀察者一致性［9］。CT掃描是顯示骨折分型的最佳檢查方法，并且已經證實CT掃描在診斷無移位骨折方面與核磁共振成像相似，使其成為描述肱骨近端骨折特征的首選影像學檢查。除非擔心動脈損傷，否則通常不需要進行增強。可以獲得三維CT 重建來更好地顯示骨折分型和肱骨頸成角，這能夠影響功能結果［41］。

2. CT 關節造影: 在肱骨近端骨折的評估中，關節造影不常與CT 一起進行。在急性損傷時，盂肱關節粘連通常可以掩蓋CT 關節造影對軟組織結構的評估，并且關節內含碘造影劑可以掩蓋關節內肱骨骨折平面。鑒于肱骨頭骨折和肩袖撕裂的高度關聯，對合并可疑肩袖撕裂的陳舊性肱骨骨折和有核磁共振成像禁忌證的患者，CT 關節造影可能有用。

3. 核磁共振成像: 在評估復雜肱骨骨折分型的骨折平面時，核磁共振普通掃描不如CT 掃描，并且通常在描述肱骨近端骨折特征方面不如CT 掃描。盡管核磁共振成像能夠發現與肱骨近端骨折相關的肩袖撕裂［42］，但是與肱骨頭相關的任何明顯肩袖撕裂通常在骨折的切開復位內固定時得到解決。然而，非增強核磁共振成像可用于評估非手術固定肱骨近端骨折患者的肩袖完整性。

4. 核磁共振關節造影: 核磁共振關節造影并不適用于急性肱骨近端骨折的診斷。在急性肱骨近端骨折中通常存在明顯的關節積血，使得盂肱關節充分充盈以便于在非增強核磁共振成像上診斷關節內病變。對于評估伴有陳舊性肱骨近端骨折和持續性疼痛的軟組織損傷，核磁共振關節造影通常優于非增強核磁共振成像［16,18］。

5. 超聲檢查: 超聲檢查在評估肱骨近端骨折方面沒有明確的作用。雖然超聲檢查有時會因發現骨皮質中斷區而診斷骨折，但它無法可靠地描述骨折類型。在理想的條件下，超聲檢查可以有效診斷可能與肱骨頭骨折相關的全層肩袖撕裂［16,21,43］。然而，在急性肱骨頭骨折的診斷中，肩部超聲檢查受到患者活動性減少和腫脹的顯著限制。

6. FDG-PET/CT ： FDG-PET 與CT 掃 描 結 合 已 被 證明在區分良性和惡性病理性骨折方面是可靠的［26］。FDGPET/CT 可用于進一步評估肱骨近端的疑似病理性骨折。

7. 骨顯像：骨顯像在診斷隱匿性骨折方面具有與核磁共振成像相當的敏感性和特異性，骨顯像可用于鑒別因轉移性疾病引起的病理性骨折中其他骨受累的病灶［30-31］。骨顯像可用于對疑似由轉移性疾病引起肱骨近端骨折的特征性描述。

表5 X 線檢查示肱骨頭或肱骨頸骨折時需要做的進一步影像學檢查

（四）X 線檢查示肩胛骨骨折時需要做的進一步影像學檢查（表6）

關于肩胛骨骨折手術固定的適應證尚未達成共識。一般而言，盡管肩胛骨骨折合并肋骨骨折或損傷嚴重程度評分較高與較差的臨床結果相關，并且可能受益于積極的手術固定，但單一的肩胛骨體部骨折在沒有手術固定的情況下也可良好愈合［44］。累及肩胛盂關節面或肩胛頸的肩胛骨骨折可能也需要手術固定。

1. CT 掃描：由于肩胛骨復雜的骨骼和上面覆蓋肋骨，在常規X 線攝片中，肩胛骨骨折很容易被遺漏或不受重視。CT 掃描是診斷和描述肩胛骨骨折分型的最佳影像學檢查方法。與常規X 線攝片相比，CT 掃描可以更好地評估關節內粉碎性骨折、關節盂極角、前后位成角和外側緣偏移［45-47］。除非存在動脈損傷的問題，否則通常不需要增強掃描。三維CT 重建可以更好地觀察肩胛骨移位和成角情況［45］。

2. CT 關節造影：CT 關節造影通常不用于肩胛骨骨折。關節內碘化造影劑可以掩蓋累及肩胛頸和關節面的關節內骨折線。急性關節內骨折通常有明顯的關節積血，可能會限制CT 關節造影對軟組織結構的評估。

3. 核磁共振成像：核磁共振成像在評估肩胛骨骨折時作用有限。肩胛骨體部的薄層骨皮質和疏松髓腔使肩胛骨體部骨折在核磁共振成像上難以診斷［48］。將典型肩部特定線圈應用于核磁共振成像也不能覆蓋整個肩胛骨，需要使用具有更大視野的核磁共振體線圈，這導致用于評估肩胛骨骨折移位和角度的分辨率不是最優的。

4. FDG-PET/CT ： FDG-PET/CT 已 被 證 明 在 區 分 良性和惡性病理性骨折方面是可靠的［26］。FDG-PET/CT 可用于進一步評估肩胛骨的疑似病理性骨折。

5. 核磁共振關節造影：核磁共振關節造影在評估肩胛骨骨折方面沒有任何作用。

6. 超聲檢查： 超聲檢查在評估肩胛骨骨折方面沒有任何作用。

7. 骨顯像： 骨顯像在診斷隱匿性骨折方面具有與核磁共振成像相似的敏感性和特異性，骨顯像可用于鑒別因轉移性疾病引起的病理性骨折中其他骨受累的病灶［30-31］。骨顯像可用于對疑似由轉移性疾病引起的肩胛骨骨折進行特征描述。

表6 X 線檢查示肩胛骨骨折時需要做的進一步影像學檢查

（五）X 線檢查示Bankart 損傷或Hill-Sachs 損傷時需要做的進一步影像學檢查（表7）

Bankart 和Hill-Sachs 損傷常被發現與短暫性的肩關節脫位相關。Bankart 損傷與短暫性肩關節脫位具有特別高的相關性［49］，如果存在Bankart 病變，應考慮存在短暫性肩關節脫位。 Bankart 和Hill-Sachs 損傷之間存在密切關聯［50］，并且當其中一個病變確診時應考慮到另一個病變。Bankart 和Hill-Sachs 損傷均可表現為非骨性病變，這些病變在X 線片和非增強C T 掃描上都是隱匿的。 1. 核磁共振成像：與核磁共振關節造影類似，非增強核磁共振成像在評估關節盂和肱骨頭骨質丟失方面與CT掃描相似［11,17］。一般而言，非增強核磁共振成像在診斷盂唇韌帶損傷方面表現良好［19,51］。然而，非增強核磁共振成像在經常評估與Bankart 和Hill-Sachs 損傷相關的盂唇韌帶病變時被認為不如核磁共振關節造影［16,18］。當存在明顯的盂肱關節積液時，為協助觀察關節內軟組織病變，非增強核磁共振成像在這種急性損傷情況下是核磁共振關節造影的良好替代方案。

2. 核磁共振關節造影：核磁共振關節造影由于其軟組織對比度強，是評估亞急性或慢性Bankart 病變的首選影像學檢查。多項研究表明，核磁共振關節造影對于診斷盂唇韌帶損傷是可靠的［11,16,51］，并且用于該適應證優于非增強核磁共振成像［16,18］。核磁共振關節造影在評估關節盂和肱骨頭骨質丟失方面已被證實與CT 掃描相似［11,17］，而在評估盂唇韌帶損傷方面優于CT 掃描［11］。核磁共振關節造影還能夠顯示肱骨頭和關節盂軟骨，一些Hill-Sachs損傷僅影響軟骨，因此這一點很重要［10］。

3. CT 掃描： 非增強CT 掃描歷來被用于評估Hill-Sachs損傷和骨性Bankart 損傷。然而，核磁共振成像用于評估關節盂和肱骨頭骨質丟失已被證明與CT 掃描相似［11,17,52］，CT 掃描對軟骨Hill-Sachs 損傷的評估有限［10］。此外，CT 掃描無法評估軟組織結構（如盂唇韌帶復合體）的損傷，這進一步限制了其評估Bankart 損傷的有效性。對于有核磁共振成像禁忌證的患者或核磁共振成像評估骨質丟失有限的患者，應考慮行CT 掃描。

4. CT 關節造影：CT 關節造影顯示了觀察者之間的一致性，并且在診斷Bankart 損傷和Hill-Sachs 損傷方面與核磁共振關節造影相似［11-12］。然而，CT 關節造影在診斷其他軟組織病變方面不如核磁共振成像［11］。對于存在核磁共振成像禁忌證的患者，CT 關節造影可被視為合理的影像學檢查替代方案。

5.超聲檢查：超聲檢查在評估Bankart 損傷或Hill-Sachs損傷方面沒有任何作用。超聲檢查已被證明在診斷盂唇韌帶損傷和Hill-Sachs 損傷方面不如核磁共振成像［16］。

6. FDG-PET/CT ： FDG-PET/CT 在 評 估Bankart 或Hill-Sachs 損傷方面沒有任何作用。

7. 骨顯像： 骨顯像在評估Bankart 損傷或Hill-Sachs損傷方面沒有任何作用。

表7 X 線檢查示Bankart 損傷或Hill-Sachs 損傷時需要做的進一步影像學檢查

（六）X 線檢查正常，查體和病史與脫位事件或不穩定相符時需要做的進一步影像學檢查（表8）

肩關節脫位或不穩定最常見于前方。與老年患者相比，年輕患者脫位后更容易出現盂唇韌帶損傷和持續性不穩定［53］。老年患者更容易出現與肩袖脫位相關的肩袖撕裂［54］。在復發性肩關節不穩定的患者中，多達10%的患者共同存在盂肱關節韌帶肱骨側撕裂和明顯的關節盂骨質丟失［55］，這強調需要評估肩關節脫位或不穩定患者的骨性和盂唇韌帶病變。關節盂形態和骨質丟失是復發性肩關節脫位的重要因素［14-15,56］，可能需要進行植骨來恢復穩定性［56］。

1. 核磁共振關節造影：核磁共振關節造影是評估亞急性肩關節脫位或復發性肩關節不穩定的首選檢查。核磁共振成像在評估Hill-Sachs 損傷和關節盂骨質丟失方面已顯示出與CT 掃描相似［11,17］。核磁共振關節造影也被發現可用于診斷肩關節前方不穩定和盂唇韌帶損傷［57-58］。核磁共振關節造影在評估盂肱韌帶和前盂唇損傷方面明顯優于非增強核磁共振成像［16,18］，這在肩關節不穩定中很常見。核磁共振關節造影在診斷肩袖撕裂方面也優于非增強核磁共振成像［16,18］，這在老年肩關節脫位患者中較為常見。然而，核磁共振關節造影在盂唇病變檢查的高度敏感性可能不適用于肩關節不穩定的患者。回顧性分析了90 例臨床肩關節不穩定選擇肩關節鏡治療的患者［59］，發現核磁共振關節造影對盂唇撕裂檢測的靈敏度為65%。作者提出，這種與先前研究的差異是由于不同患者的選擇標準（在他們的研究中，臨床表現為不穩定，而其他的癥狀則不那么特定，比如肩痛）以及經驗豐富的放射科醫師對核磁共振關節造影的解釋［59］。

2. 核磁共振成像：核磁共振普通掃描在肩關節急性脫位時可能優于核磁共振關節造影，這時如果存在創傷后關節積液通常可以充分觀察軟組織結構。在亞急性或慢性脫位中，盂肱關節積液通常太少而不能提供足夠的關節擴張以對軟組織結構進行最佳評估。非增強核磁共振成像已被證明在診斷盂唇韌帶和肩袖損傷方面不如核磁共振關節造影［16,18］。非增強核磁共振成像在評估關節盂和肱骨頭骨質丟失方面與CT 掃描相似［11,17］。

3. CT 關節造影：CT 關節造影是評價肩關節不穩定性的有效方法。CT 關節造影在診斷Bankart 損傷和Hill-Sachs損傷時與核磁共振關節造影相似［11］，并且CT 關節造影診斷前方關節囊松弛在不同讀者之間已發現中度的一致性。然而，CT 關節造影在評估部分肩袖撕裂方面已被證明不如核磁共振關節造影［11］，這使得CT 關節造影在診斷常發生肩袖撕裂的肩關節脫位或不穩定的老年患者中不太理想。對于肩關節脫位或不穩定以及有核磁共振成像禁忌證的患者，可考慮行CT 關節造影。

4. CT 掃描：在歷史上一直采用非增強CT 掃描評估復發性肩關節脫位或慢性不穩定患者的骨質丟失。然而，最近的研究表明核磁共振成像在評估關節盂和肱骨頭骨質丟失方面與CT 掃描相似［11,17］，這使得在評估肩關節不穩定時需要非增強CT 掃描。非增強CT 掃描也無法評估肩關節脫位或不穩定中常見的肩袖和盂唇韌帶病變。一般而言，CT 掃描應留給有核磁共振成像禁忌證的患者或核磁共振成像評估骨質丟失受限的患者。

5. 超聲檢查：超聲檢查在評估肩關節脫位或不穩定方面沒有明確的作用。使用動態超聲檢查評估Hill-Sachs損傷的作用可能有限［60］。然而，這一檢查并不常見，并且超聲檢查證明在診斷與肩關節不穩定相關的常見結構異常方面不如核磁共振成像，例如盂唇韌帶損傷、Hill-Sachs 損傷和部分肩袖撕裂［16］。

6. FDG-PET/CT ： FDG-PET/CT 在 評 估 肩 關 節 脫 位或不穩定方面沒有任何作用。

7. 骨顯像： 骨顯像在評估肩關節不穩定方面沒有任何作用。

表8 X 線檢查正常，查體和病史與脫位事件或不穩定相符時需要做的進一步影像學檢查

（七）X 線檢查正常，查體發現與盂唇損傷相符時需要做的進一步影像學檢查（表9）

1. 核磁共振關節造影： 據報道，核磁共振關節造影對于檢測盂唇損傷時具有高靈敏度（86%～100%）［19,58,61-64］。然而，選擇偏倚的問題在許多這些回顧性研究的設計中是固有的［59］。例如，在關節鏡手術時確定了患者組，其選擇的是已證實有盂唇撕裂的患者作為研究人群，而不是評估有臨床肩關節不穩定所有患者。與非增強核磁共振成像相比，核磁共振關節造影已被證實對前盂唇和SLAP 損傷檢測的靈敏度增加［18］。此外，核磁共振關節造影術已經被證實可以檢測出臨床懷疑沒有或輕微盂唇病變患者的可疑盂唇損傷［65］。

2. 核磁共振成像： 核磁共振普通掃描在肩關節急性脫位時可能優于核磁共振關節造影，這時如果存在創傷后關節積液通常可以充分觀察軟組織結構。在亞急性或慢性脫位中，盂肱關節積液通常太少而不能提供足夠的關節擴張以對軟組織結構進行最佳評估。非增強核磁共振成像已被證明在診斷盂唇韌帶和肩袖損傷方面不如核磁共振關節造影［16,18］。 3. CT 關節造影： 與核磁共振關節造影相比，CT 關節造影在診斷盂唇損傷方面具有較高的敏感性和特異性［11,66］，并且可以在復雜創傷中改善對骨骼的觀察。然而，CT 關節造影在評估部分肩袖撕裂方面已被證明不如核磁共振關節造影［11］，這使得CT 關節造影在診斷常發生肩袖撕裂的肩關節脫位或不穩定的老年患者中不太理想。對于肩關節脫位或不穩定以及有核磁共振成像禁忌證的患者，可考慮行CT 關節造影。然而，關于盂唇損傷報道的觀察者間可變性很低［12］。在評估部分肩袖撕裂時，CT 關節造影也被證明不如核磁共振關節造影［11］，這使得CT 關節造影在診斷可疑肩袖撕裂的患者時不太理想。然而，CT 關節造影可以考慮應用于肩關節脫位或不穩定以及有核磁共振成像的禁忌證的患者。

4. CT 掃描： 非增強CT 掃描無法評估肩袖和盂唇韌帶病變。

5. 超聲檢查：盡管已在努力采用超聲檢查診斷盂唇病變，但目前在這種情況下沒有明確作用。

6. FDG-PET/CT ： FDG-PET/CT 在 評 估 疑 似 盂 唇 撕裂方面沒有任何作用。

7. 骨顯像：骨顯像在評估疑似盂唇撕裂方面沒有任何作用。

表9 X 線檢查正常，查體發現與盂唇損傷相符時需要做的進一步影像學檢查

（八）X 線檢查正常，查體發現與肩袖撕裂相符時需要做的進一步影像學檢查（表10）

1. 超聲檢查： 核磁共振成像和核磁共振關節造影在診斷全層肩袖撕裂時具有相似的高靈敏度和特異性。與核磁共振關節造影相比，超聲檢查和核磁共振成像對部分肩袖撕裂診斷的靈敏度稍低［67］。然而，由于全層肩袖撕裂的主要決策點是外科手術修復，因此醫療機構偏好可能是為創傷性肩袖病變評估選擇影像學檢查方式的驅動力。

2. 核磁共振成像：核磁共振成像通常被認為是充分評估大多數軟組織損傷的最佳方式，包括盂唇韌帶、軟骨和肩袖病變［11,16,68］。它在診斷全層肩袖撕裂時具有高靈敏度和特異性，但與核磁共振關節造影診斷部分肩袖撕裂相比靈敏度較低［67］。

3. 核磁共振關節造影： 核磁共振關節造影用于評估關節內病變，尤其是診斷盂唇和部分肩袖撕裂通常優于非增強核磁共振成像［16,18,53］。與傳統核磁共振成像相比，核磁共振關節造影可能會增加診斷關節側部分岡上肌撕裂的敏感性［18］。

4. CT 關節造影： CT 關節造影在診斷全層肩袖撕裂時與核磁共振關節造影效果類似，但對于部分肩袖撕裂效果較差［11］。對于疑似關節內軟組織損傷和有核磁共振成像禁忌證的患者，CT 關節造影可能是一種很好的影像學檢查替代方法。

5. CT 掃描： 非增強CT 掃描無法評估急性肩袖病變。 6. 超聲檢查： 在創傷后情況下，超聲檢查已被證明可以診斷異常，包括肩袖撕裂［24］。一般來說，超聲檢查對于診斷全層肩袖撕裂具有高靈敏度和特異性［69-71］。關于超聲檢查診斷部分肩袖撕裂的能力存在相互矛盾的證據［16,21,23,43,71］。同樣，盡管在診斷全層肩袖撕裂時的觀察者間的一致性可能很高，但這在診斷部分肩袖撕裂時更加可變［72-73］。

7. FDG-PET/CT ： FDG-PET/CT 不 常 規 用 于 診 斷 肩袖撕裂。肌肉募集導致的肌腱撕裂肌肉中的放射性示蹤劑活動性減少和周圍肩胛帶活動增加，有癥狀肩袖撕裂已在FDG-PET/CT 上間接診斷［27-28］。而FDG-PET/CT 無法描述肩袖撕裂或肩袖萎縮的程度，這與臨床管理有關。

8. 骨顯像：骨顯像不常用于描述肩袖撕裂。放射性示蹤劑活動增加與有癥狀的肩袖撕裂有關［32］。而骨顯像無法描述肩袖撕裂或肩袖萎縮的程度，這與臨床管理有關。

表10 X 線檢查正常，查體發現與肩袖撕裂相符時需要做的進一步影像學檢查

（九）X 線檢查已完成，查體發現與血管損傷相符時需要做的進一步影像學檢查（表11）

骨折和脫位后鎖骨下動脈、腋動脈和肱動脈損傷罕見；然而，這些后果可能會很嚴重。 其中，肱骨近端骨折患者腋動脈損傷的可能性更大，并且在開放性骨折、肩關節脫位、肩胛骨和肋骨骨折中的風險增加［74］。

1. CT 掃描： 非增強CT 掃描可能能夠顯示血腫；然而，它不是評估急性動脈損傷的適當方式。使用靜脈注射造影劑的增強CT 掃描可以診斷一些血管損傷。然而，使用常規對比增強CT 方案的造影劑推注時間和圖像重新格式化對于診斷和描述血管損傷特征不是最優的。

2. CT 血管造影： CT 血管造影是一種增強CT 掃描的專用方案，通過靜脈注射造影劑在最大動脈顯影期采集影像。對感興趣的區域進行薄層軸位成像有助于診斷細微的血管損傷。在多個層面最大密度投影成像也較常應用，使得在單個成像上可以觀察較長的血管段。CT 血管造影是評估疑似動脈損傷的首選檢查方法。它可以描述損傷的程度，并具有提供最佳骨性損傷評估的附加優勢［75-76］。

3. 核磁共振成像： 由于核磁共振成像所需的時間較長，它不是評估急性動脈損傷的選擇方式。常規的非增強和增強核磁共振成像方案都缺乏空間和時間分辨率以及成像平面定向以診斷并描述大多數動脈損傷的特征。

4. 核磁共振血管造影： 核磁共振血管造影是用于評估動脈損害的核磁共振成像，其使用諸如時間飛越技術、相位對比和動態對比后成像序列。核磁共振血管造影可以生成模擬動脈造影的動脈二維圖像或動態三維圖像。然而，核磁共振血管造影的特殊分辨率不如CT 血管造影和動脈造影。盡管通常優選使用靜脈造影劑增強，核磁共振血管造影可以在有或沒有靜脈造影劑的情況下進行。由于核磁共振血管造影所需時間較長，它不是評估急性動脈損傷的選擇方式。

5. 動脈造影： 當臨床高度懷疑急性動脈損傷時，可以進行導管血管造影，并附帶提供修復或栓塞的可能。

6. 雙功能多普勒超聲： 床旁超聲檢查可在病情允許時用于評估患者的鎖骨下動脈、腋動脈和肱動脈。

7. FDG-PET/CT ： FDG-PET/CT 在 評 估 血 管 損 傷 方面沒有任何作用。

8. 骨顯像：三相骨顯像可以顯示四肢的血供缺乏，血池和延遲成像顯示受累區域攝取減少或無攝取［77］。然而，有限的分辨率妨礙了異常部位精確的解剖學清晰度［77］。此外，由于圖像采集所需時間長，骨顯像不是評估急性血管損傷的選擇方式。

（十）X 線檢查已完成，發現與神經源性綜合征（排除神經叢病變）相符時需要做的進一步影像學檢查（表12）

表11 X 線檢查已完成，查體發現與血管損傷相符時需要做的進一步影像學檢查

神經性疼痛被定義為由軀體感覺神經系統的病變或疾病引起的疼痛［78］。這一臨床診斷需要明顯的病變或疾病過程，并且可以根據病變的水平分類為中心性或外周性。在創傷的情況下，臂叢神經（參見美國放射學會適宜性標準“神經叢疾病”［79］）或周圍神經（腋神經、肩胛上神經、橈神經、尺神經和鄭重神經）損傷后可以出現肩部的神經性疼痛。電生理診斷研究被認為是診斷的參考標準；然而，影像學可能有助于描述損傷的程度和水平。盡管在X 線片和CT 上根據神經走行的解剖特點可以對特定神經的損傷做出估計，但高分辨率核磁共振神經成像可以發揮重要作用。肩關節創傷性神經性疼痛的影像學數據與臂叢神經病變無關，較為罕見且由個案報道和小的序列組成。

1. CT 掃描：不用造影劑的CT 掃描可以在創傷中獲得骨折的診斷或描述，并且可以依據神經的解剖走行位置預計可能的神經損傷。增強CT 掃描可以在創傷中獲得動脈損傷的診斷或描述，并且可以基于預期的神經過程建議神經損傷。然而，CT 不是評估神經損傷的首選方式。雙相CT 在診斷疑似創傷性神經損傷方面沒有任何作用。

2. CT 關節造影： CT 關節造影在診斷疑似創傷性神經損傷方面沒有任何作用。

3. 核磁共振成像： 非增強核磁共振成像可以顯示出神經不連續、神經瘤或神經周圍肌筋膜水腫；然而，常規非增強核磁共振成像的平面和分辨率不足以對肩部可能受損的神經進行確切和完整的評估［80］。在肩部創傷后周圍神經評估中沒有關于核磁共振神經成像的系統性研究；然而，核磁共振神經系統在評估周圍神經損傷方面正在獲得越來越多的認可［81］。使用3 特斯拉成像可以獲得高分辨率和出色的軟組織對比度，并且可以顯示出局灶性神經不連續、神經瘤和肌筋膜水腫［82］。與標準肩關節核磁共振成像的額外對比在評估周圍神經損傷方面沒有任何作用。

4. 核磁共振關節造影：核磁共振關節造影在診斷疑似創傷性神經損傷方面沒有任何作用。

5. 超聲檢查： 超聲檢查在診斷疑似創傷性神經損傷方面沒有任何作用。

6. FDG-PET/CT ：FDG-PET/CT 在評估神經性綜合征方面沒有任何作用。

7. 骨顯像：復雜區域疼痛綜合征（complex regional pain syndrome，CRPS）患者可見骨顯像異常，以前被稱為反射性交感神經營養不良［83-85］。骨顯像可能有助于評估患有慢性創傷后疼痛但沒有明確病因的CRPS 患者。薈萃分析已發現與臨床診斷標準比較時骨顯像與CRPS 存在與否之間只有中度一致性［86］，并且診斷靈敏度低［87-89］。然而，骨顯像確實具有很高的特異性并且可用于排除CRPS［89］。

表12 X 線檢查已完成，發現與神經源性綜合征（排除神經叢病變）相符時需要做的進一步影像學檢查

二、推薦總結

·肩關節X 線攝片是創傷性肩痛最合適的初步檢查方法。

· 非局部肩關節疼痛患者X 線片正常時，非增強核磁共振成像是最合適的檢查方法。

· 當X 線片顯示肱骨頭或肱骨頸骨折時，非增強CT掃描是描述骨折平面特征最適合的檢查方法，特別是無移位骨折。

· 當X 線片顯示肩胛骨骨折時，非增強CT 掃描是最合適的檢查方法，用于描述骨折平面特征并記錄骨折后關節內擴張和骨折塊成角及移位情況。

· 在X 線片上顯示Bankart 損傷或Hill-Sachs 病變的情況下，非增強核磁共振成像或核磁共振關節造影都是評估盂唇韌帶損傷的合適檢查方法。

· 當體格檢查和病史表明有先前的肩關節脫位事件，或者存在肩關節不穩定但X 線片正常時，非增強核磁共振成像或核磁共振關節造影都是合適的檢查方法。

· 當體格檢查與盂唇撕裂一致且X 線片正常時，核磁共振關節造影、CT 關節造影或非增強核磁共振成像是合適的檢查方法。

· 當體格檢查與肩袖撕裂一致并且X 線片正常時，非增強核磁共振成像、核磁共振關節造影或超聲檢查是合適的研究方法。

· 當體格檢查和X 線片提示血管損傷時，增強CT 血管造影和常規動脈造影都是合適的檢查方法。

· 當肩部創傷后出現神經病變癥狀（不包括臂叢神經病變，參見美國放射學會適應性標準 “叢神經病變”［79］）X 線片正常時，非增強核磁共振成像是描述損傷范圍和程度最合適的檢查方法。

三、證據總結

在美國放射學會適宜性標準? 創傷性肩痛文檔引用的90 篇參考文獻中，9 篇被歸類為治療性參考文獻，包括8 項優質研究。此外，76 篇參考文獻被歸類為診斷性參考文獻，包括20 篇優質研究以及29 篇可能具有設計限制的質量研究。有28 篇參考文獻可能沒有用作主要證據。有5 篇參考文獻是薈萃分析研究。在美國放射學會適宜性標準? 創傷性肩痛文檔中引用的90 篇參考文獻于1983～2017 年間出版。盡管有參考文獻報道了有設計限制的研究，但28 項優質研究提供了良好的證據。

四、相關輻射量信息

在選擇合適的影像學檢查時，與輻射暴露相關的潛在不良健康影響是一個需要考慮的重要因素。由于存在與不同診斷程序相關的廣泛輻射暴露，因此每次影像學檢查都包括相對輻射量指示。相對輻射量基于有效劑量，有效劑量是用于評估與影像檢查過程相關的總體輻射風險。由于器官敏感性和較長的預期壽命（與輻射暴露相關的長潛伏期相關），兒科年齡組的患者本身具有較高的暴露風險。鑒于這些原因，兒童檢查的相對輻射量劑量估計范圍與成人指定的相比較低（表2）。關于影像學檢查輻射劑量評估的其他信息可以在ACR 適宜性標準? 輻射劑量評估引言文件中找到［90］。