肘關節外側副韌帶復合體修復治療急性后外側旋轉不穩定的臨床療效

蔡貴泉 何繼業 王暉 張家紅 王棟梁

肘關節脫位占肘關節創傷的11%～28%，且多見于運動損傷［1-2］。肘關節脫位解剖學上可分為簡單型（無關節內骨折）和復雜型（合并肱骨遠端骨折、橈骨頭骨折、尺骨近端和/或冠狀突骨折）［3］。簡單型肘關節脫位較復雜型脫位常見，簡單型肘關節脫位并不代表損傷輕微。解剖學研究、損傷機制和臨床特征表明肘關節脫位后其周圍軟組織廣泛受損［4］。O'Driscoll 等［5］對經典的簡單型肘關節脫位機制進行了詳盡闡述，肘關節承受軸向應力同時合并旋后、外翻應力，導致始于外側副韌帶（lateral collateral ligament，LCL）經前方關節囊到內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）前束、后束環形軟組織損傷，引發肘關節后外側不穩、脫位。這些急性肘關節不穩若治療不當，導致包括外側副韌帶復合體（lateral collateral ligament complex，LCLC）等損傷未能完全愈合，后期則可能發展為慢性肘關節不穩，最常見的是肘關節后外側旋轉不穩定（posterolateral rotatory instability，PLRI）。但是由于大部分醫生對此類韌帶損傷引起肘關節功能障礙的認識不足，造成漏診或沒有得到及時有效的治療，以致于嚴重影響患者的生活質量。目前對肘關節PLRI 治療以手術治療為主，修復或重建LCLC。現對本院收治的簡單型肘關節脫位所致PLRI 患者的手術效果進行回顧總結。

對象與方法

一、研究對象

選擇2013 年6 月至2017 年12 月上海新華醫院連續收治的簡單型肘關節脫位所致PLRI 患者20 例，其中11 例行切開復位LCLC 修復（手術組），9 例因患者要求行鉸鏈式支具外固定保守治療（對照組）。手術組：男9 例，女2 例；平均年齡29.4（19～52）歲；其中9 例為優勢肘；致傷原因：運動損傷7 例，交通傷2 例，高處墜落傷1 例，摔傷1 例，其中2例患者合并肱骨外上髁撕脫性骨折。對照組：男6 例，女3 例；平均年齡28.2（17～45）歲；其中6 例為優勢肘；致傷原因：運動損傷4 例，交通傷1 例，高處墜落傷2 例，摔傷2 例。結合患者病史、查體、術前X 線及MRI 檢查進行診斷，確診為肘關節PLRI。

二、手術方法

采用肘關節外側改良的Kocher 入路［6］，跨越肱橈關節和橈骨頭作6～8 cm 斜切口，沿肱骨外上髁，在肱橈肌和肱三頭肌之間進入，再沿尺側腕伸肌和肘肌之間切開，小心掀起伸肌總腱的起點，充分顯露LCLC 在肱骨外上髁的起點。術中進行側方軸移試驗和后外側抽屜試驗，發現橈骨頭存在明顯的不穩定，向后方和外側發生半脫位。在肱骨外上髁韌帶起點處打入1 枚錨釘，參照Kim 等［7］的方法，2 根縫線采用Mason-Allen 縫合法分別縫合修復外側尺側副韌帶（lateral ulnar collateral ligament，LUCL）和LCL。

三、術后管理

手術組術后1 周內，肘關節固定于中立位屈曲90°，1 周后更換成鉸鏈式支具保護，術后3 周內肘關節被動屈伸活動，活動度控制在伸肘30°和曲肘90°范圍內。術后3 周起進行肘關節主、被動屈伸康復鍛煉，并逐漸加大屈伸范圍，術后6 周達到肘關節正常活動范圍（0°～150°），術后6～8 周去除支具。術后3 個月逐漸恢復正常活動。對照組肘關節石膏固定于中立位屈曲90°，3 周后更換成鉸鏈式支具并逐步進行功能鍛煉。

四、 術后評估

術后隨訪時，采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）和Mayo 肘關節功能評分（Mayo elbow performance score，MEPS）對治療前、后肘關節功能進行評價。根據MEPS 評價患者的疼痛（45 分）、關節活動范圍（20 分）、關節穩定性（10 分）、日常生活功能（25 分），并進行療效評定：優≥90 分，良75～89 分，可60～74 分，差＜60 分。

五、 統計學分析

結 果

一、 臨床療效分析

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時間11.8（6～24）個月。手術組和對照組治療后優良率分別為100%和77.78%，差異有統計學意義（表1）。

表1 兩組患者臨床療效比較

二、 兩組治療前、后VAS 和MEPS 比較

兩組患者治療后VAS 明顯降低，但手術組癥狀改善更明顯，兩組間治療后VAS 差異有統計學意義（表2）。手術組治療后MEPS 明顯增高，與對照組相比，差異有統計學意義（表2）。

表2 兩組患者治療前、后VAS 和MEPS 比較（分，x- ±s）

三、兩組患者治療后并發癥情況

手術組11 例患者術后無傷口感染、神經損傷或再次手術病例，僅1 例出現輕微異位骨化；對照組治療后有2 例出現輕微異位骨化，1 例肘關節僵硬。

四、典型病例

患者，男，49 歲。騎車不慎摔倒，致左肘關節腫痛、畸形、活動受限2 h 急診就診，X 線片提示左肘關節脫位，行臂叢麻醉手法復位，復位成功后，檢查側方軸移試驗和后外側抽屜試驗均為陽性。入院后給予消腫、止痛對癥處理，待消腫后行左肘關節LCLC探查，并行錨釘修補縫合固定。術后給予左肘關節支具保護，逐步進行伸屈功能鍛煉。手術前、后影像學資料見圖1 和圖2。

圖1 患者，男，49 歲 圖A：術前肘關節X 線片；圖B、C：術前正側位X 線片，提示關節間隙增大；圖D：術中見LCLC 從肱骨外上髁撕脫；圖E：術中從肱骨外上髁打入帶線錨釘；圖F：術中錨釘縫合修復LCLC；圖G、H：術后正側位X 線片，提示關節間隙恢復正常

圖2 術后6 周隨訪提示關節間隙正常 圖A：肘關節伸直位；圖B：肘關節屈曲位；圖C、D：肘關節正側位X 線片

討 論

肘關節PLRI 是O'Driscoll 等［8］于1991 年首次提出，是指肘關節在承受外翻、外旋及軸向應力時，肱尺關節半脫位、肱橈關節旋轉脫位的狀態。其臨床表現主要為肘關節疼痛、彈響、活動不利及前臂伸直旋后位受應力時的脫位感，部分患者表現為肘關節反復脫位［9］。

PLRI 由創傷、慢性勞損或醫源性損傷所致，創傷是引起PLRI 的主要原因，故任何由創傷引起的肘關節半脫位和全脫位，應引起重視。PLRI 的診斷，主要依靠體格檢查及影像學檢查。目前報道的檢查PLRI 的方法有很多，如外側軸移恐懼試驗、側方軸移試驗［8］、后外側旋轉抽屜試驗［5］、撐桌試驗［10］、主動壓地征、撐椅征［11］等。其中側方軸移試驗具有特異性，患肢過頭，肩關節外旋，在前臂完全旋后位對肘關節持續施加外翻和軸向應力，肘關節從伸直位逐漸屈曲。當存在PLRI 時，肘關節屈曲到40°時出現橈骨頭半脫位或脫位，后外側面可見骨性突起，橈骨頭近側皮膚出現“凹陷征”［12］。繼續屈曲肘關節時，橈骨頭突然復位。影像學X 線為最常規的檢查方法，可以發現骨性結構的變化，如果行內外翻應力X 線檢查可看到因內LCL 損傷后引起的關節間隙的變化，對診斷有指導意義。CT 可幫助診斷較小的骨性改變，如冠狀突等較小的關節內骨折；MRI 檢查不僅可以為診斷肘關節旋轉不穩定提供重要的依據，同時還可指導制定治療方案，已被視為肘關節輔助檢查的不二選擇。

維持肘關節穩定的系統包括結構性穩定系統和動力性穩定系統。Ring 等［13］將肘關節結構性穩定系統總結為由4 個柱圍成的穩定環，即：前柱，由尺骨冠狀突、前關節囊及肱二頭肌組成；后柱，由尺骨鷹嘴、后關節囊及肱三頭肌組成；外側柱，由橈骨頭、LCLC（包括外側關節囊）及肱骨外側髁組成；內側柱，由MCL、尺骨鷹嘴內側1/2 及肱骨內側髁組成。任何一柱損傷，肘關節的穩定性都將受到影響。動力穩定系統包括跨越肘關節外側面的肌群、筋膜束及其相應肌間隔。創傷引起的肘關節脫位常導致LCLC 在肱骨外上髁起點處撕脫，Adolfsson 等［14］術中發現有些患者LCLC 從肱骨外上髁起點處撕脫并移位，保守治療下LCLC 很難在原位重新愈合，從而導致肘關節不穩定。

Anakwe 等［15］回顧性研究180 例簡單型肘關節脫位病例的保守治療療效，發現62%的患者有殘留疼痛，56%的患者有關節僵硬。他指出肘關節復位后應及時進行肘關節穩定性評估（內外翻應力試驗和肘關節軸移試驗），當肘關節嚴重不穩時，建議行軟組織修復。O'Driscoll 等［8］認為LUCL 是最主要的限制結構。因此，通過手術修復重建LUCL 對限制PLRI 至關重要。然而近年來，越來越多的學者認為導致PLRI 的主要因素是LCLC。Jones 等［16］報道對PLRI 患者LUCL 進行手術修復，術后隨訪發現雖然所有患者外側軸移試驗均呈陰性，但仍有25%患者存在偶發的肘關節不穩定。Rodriguez 等［17］報道采用LUCL 重建治療23 例PLRI 患者，雖然優良率達到83%，但仍有3 例患者存在明顯的肘關節功能障礙，無法回歸原來的工作崗位。McAdams 等［18］在關節鏡下同時切斷LUCL 和LCL 可引起明顯PLRI，但單獨切斷LUCL 或LCL 不會導致肘關節明顯不穩。Dunning 等［19］也認為單純LUCL 或LCL 損傷不會引起PLRI。因此，LCLC 是作為一個整體影響著肘關節的后外側旋轉穩定性，任何結構的破壞都可能導致PLRI。Heo 等［20］報道治療不穩定的簡單型肘關節脫位，17 例患者單獨修復LCLC，根據MEPS 評分，優良率達到100%；另外4 例患者同時修復LCLC 和MCL，其中3 例出現負重后肘關節輕度疼痛，1 例出現屈伸功能受限和中至重度關節疼痛，優良率僅有50%。Kim 等［7］研究認為，對于因內外側副韌帶同時損傷所致急性PLRI，單純修復LCLC 便足以防止慢性PLRI 和外翻不穩發生，無需處理MCL；然而，單純修復LUCL 并不一定能達到滿意效果。根據以上的初步研究結論，本研究11 例患者均單純修復LCLC，術中未對MCL 進行常規探查和修復，術后隨訪所有患者均無肘關節不穩癥狀，根據MEPS 評分，優良率達100%。

簡單型肘關節脫位的并發癥包括關節攣縮、疼痛、異位骨化、神經血管損傷、關節不穩等［21-22］。Mehlhoff 等［21］報道90 例簡單型肘關節脫位患者行閉合復位，60%的患者存在后遺癥，包括15%的患者出現30°以上的屈曲攣縮，45%的患者出現關節疼痛，35%的患者出現外翻不穩定。他們認為肘關節復位后長時間固定與并發癥發生率有明顯相關性，建議應早期進行積極地康復鍛煉。Protzman［23］建議肘關節復位后外固定不要超過3 周，因為伸直活動喪失比屈曲活動喪失更常見，且其嚴重程度與外固定時間有關。而肘關節脫位所致的急性肘關節不穩，通過韌帶修復可以達到關節穩定，允許進行早期康復鍛煉，從而減少并發癥［24］。本研究術后肘關節在鉸鏈式支具保護下早期進行積極功能鍛煉，術后隨訪所有患者均無肘關節不穩癥狀，均保留功能性的活動范圍，僅有2 例患者存在活動后輕微關節疼痛，1 例患者存在輕度異位骨化，均無需再次手術干預，臨床結果明顯優于保守治療組。

肘關節脫位可引起側副韌帶損傷，從而導致急性肘關節不穩，治療不當易引起慢性PLRI。對于急性肘關節不穩，通過修復LCLC，并輔以積極的功能鍛煉，可以很好地恢復肘關節穩定性和功能。但由于關注簡單型肘關節脫位引起急性PLRI 的研究不多，本研究的局限性為病例數較少，且為回顧性研究，故其臨床療效還有待進一步研究。