CRRT治療嚴重膿毒血癥中的價值分析

陳 紀 光

(吳川市人民醫院重癥醫學科 吳川 524500)

膿毒血癥是一種全身炎癥反應綜合征，可以由任何部位的感染引起，其病情兇險，可能引發多臟器功能衰竭，病死率較高[1]。常規治療以穩定患者病情為主，防止病情進一步惡化，但是遠期療效不理想。CRRT是通過模擬腎小球濾過原理進行血液凈化的新興技術，能夠平衡液體狀態，調節血流動力學，清除炎癥介質，提供營養支持[2]。CRRT和生命體征監護、機械通氣、體外膜肺合稱為危重病人的“三大生命支持技術。我院針對嚴重膿毒血癥患者采用CRRT治療，取得良好的效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年1月于我院ICU治療的行CRRT治療的嚴重膿毒血癥患者46例為觀察組，同期常規治療未選擇CRRT的嚴重膿毒血癥患者50例為對照組。納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)符合膿毒血癥ACCP /SCCM的診斷標準；(3)APACHE Ⅱ評分>15分；(4)取得患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)年齡<18歲或>80歲；(2)已經規律接受透析治療者；(3)嚴重心腦血管疾病或免疫功能障礙。兩組患者年齡、性別及感染源等對比差別無統計學差異，具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

年齡(x±s,歲)性別(男/女)感染類型呼吸系統感染消化系統感染泌尿系統感染其他觀察組(n=46)67.1±11.426/20118918對照組(n=50)70.2±12.529/21167621t/χ21.270.021.66P0.210.440.65

1.2 治療方法

對照組采取常規治療，主要包括大劑量廣譜抗生素使用、免疫調節、營養支持、液體復蘇等。對照組在常規治療基礎上采用CRRT治療，具體方法如下：(1)選用Prisma Flex系統(瑞典Gambro公司)提供儀器及磺化聚丙烯腈膜濾器(AN69M100)；(2)穿刺位置股靜脈或頸內靜脈建立體外循環；(3)血液流速選擇150～250ml/min，劑量選擇45ml/(kg·h)，每24h更換濾器或或跨膜壓>250mmHg；(4)根據患者血小板參數合理選擇抗凝劑，主要包括枸櫞酸鈉、普通肝素等。所有患者均治療30d。

1.3 觀察指標

(1)血流動力學：治療前及治療1周后，對比患者CVP、MAP以及ScvO2；(2)血清學指標：對比治療前及治療7d后患者乳酸、降鈣素原(PCT)、血肌酐(SCr)、C反應蛋白(CRP)等血清學指標；(3)統計并對比兩組患者3、7、15、30d病死率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者基礎生命體征對比

治療前兩組患者收縮壓、舒張壓以及平均動脈血壓對比，差別均無統計學意義(P<0.05)，治療后均顯著改善且觀察組顯著優于對照組(P>0.05)，見表2。

CVPMAPScvO2治療前治療后統計值P治療前治療后統計值P治療前治療后統計值P觀察組(n=46)8.1±2.411.2±2.85.80<0.0172.6±4.281.4±4.89.52<0.0175.6±5.886.4±6.28.79<0.01對照組(n=50)7.9±2.39.6±2.53.47<0.0173.1±3.277.4±4.15.75<0.0174.2±4.780.7±4.27.12<0.01t0.682.940.664.371.305.23P0.42<0.010.51<0.010.20<0.01

2.2 兩組患者血清學指標對比

治療前兩組患者Lac、PCT、SCr、CRP對比，差別均無統計學意義(P<0.05)；治療后觀察組24h Lac清除率顯著高于對照組，PCT、SCr、CRP均顯著低于于對照組，差別有統計學意義(P>0.05)，見表3。

LacPCT(ng/ml)治療前Lac(mmol/L)治療后24h Lac清除率(%)治療前治療后統計值P觀察組(n=46)5.12±2.6444.9±20.64.32±1.711.65±1.138.84<0.01對照組(n=50)4.85±2.3217.5±12.74.81±2.152.94±1.674.86<0.01t0.607.911.234.81P0.55<0.010.22<0.01

SCr(μmol/L)CRP(mg/L)治療前治療后統計值P治療前治療后統計值P觀察組(n=46)474.2±102.5227.6±86.412.5<0.01157.8±50.287.4±17.98.96<0.01對照組(n=50)458.1±98.6351.6±87.65.71<0.01169.4±62.6118.7±42.64.74<0.01t0.786.970.994.62P0.43<0.010.32<0.01

2.3 兩組患者病死率對比

觀察組30d病死率顯著低于對照組，差別有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者病死率對比[n(%)]

7d病死率30d病死率觀察組(n=46)1(2.2)2(4.3)對照組(n=50)2(4)9(18)χ20.614.40P0.26<0.05

3 討論

嚴重膿毒血癥是ICU常見的臨床重癥，會引起全身多器官功能障礙，甚至導致多臟器功能衰竭，導致患者死亡。CRRT是通過體外循環血液凈化方式連續、緩慢清除水及溶質的一種血液凈化治療技術，能夠代替腎臟功能，清除體內炎癥介質及其他毒素，調節血流動力學平衡，維持機體內環境穩態，是嚴重膿毒血癥安全有效的治療方法。

在嚴重膿毒血癥的治療中，血流動力學穩定是判斷預后的重要指標，其中CVP、MAP、ScvO2恢復正常范圍，預示著患者預后較好[3]。乳酸水平升高是組織低灌注的重要指標，有研究表明早期乳酸水平降低能夠減少患者病死率[4]。降鈣素原(PCT)反映了全身炎癥反應的活躍程度，PCT濃度監測可以準確評估治療效果[5]。腎損傷是嚴重膿毒血癥常見的并發癥，可以通過SCr準確評價腎臟功能和治療效果[6]。CRP是介導炎癥反應的重要蛋白，與重癥感染的發展呈正相關[7]。

研究結果表明，嚴重膿毒血癥患者經CRRT治療后，CVP、MAP、ScvO2均顯著改善，主要原因在于CRRT可以有效維持血管內容積、增加心臟前負荷、調節心輸出量、改善組織缺血，有效提升治療效果。CRRT治療后，患者乳酸、PCT、SCr以及CRP水平顯著降低，說明CRRT可以通過體外循環，有效清除體內炎癥介質及細菌內毒素，恢復組織灌注，改善炎癥狀態，維持腎臟功能，有效降低短期病死率。

綜上所述，在嚴重膿毒血癥患者中采用CRRT治療，能夠維持患者血流動力學穩定，清除炎癥介質及細菌內毒素，有效降低病死率，值得在臨床治療中推廣。