二胎政策下的瘢痕子宮再次妊娠后陰道試產的安全性

劉海燕 劉學淵 唐 瑤 駱守玲 顧蔚蓉

(復旦大學附屬婦產科醫院產科 上海 200011)

隨著中國二胎政策的全面實施,許多剖宮產后再次妊娠孕婦需要面臨分娩方式的選擇。目前剖宮產史仍是剖宮產的最主要原因之一[1]。剖宮產后再次妊娠的分娩方式除選擇性重復剖宮產(elective repeated cesarean section,ERCS)外,剖宮產后陰道試產(trail of labor after cesarean section,TOLAC)也是可選擇的分娩方式。然而,在我國,TOLAC 的推行較晚且相對有限。一些研究對比了ERCS和TOLAC成功患者的妊娠結局,但是研究對象并沒有排除有TOLAC禁忌證的患者,且多數研究沒有包括TOLAC失敗患者。本研究回顧性分析了復旦大學附屬婦產科醫院810例無TOLAC禁忌證的剖宮產術后再次妊娠孕婦的臨床資料,以探討剖宮產術后再次妊娠不同分娩方式的安全性。

資 料 和 方 法

研究對象回顧性分析2016 年1月1日至2018 年5月31日復旦大學附屬婦產科醫院規范產檢和分娩的單次剖宮產術后再次妊娠、符合我院TOLAC納入標準、分娩孕周≥28周的810例孕婦的臨床資料。研究期間,我院共有4 020例單次剖宮產后再次妊娠孕婦分娩,符合我院TOLAC納入標準的共2 037例,其中有陰道試產意愿者共270例(TOLAC組),以1∶2比例在余下的1 767例病例中隨機(應用excel隨機數)選取ERCS分娩的540例孕婦作為對照組(ERCS組)。本研究經過我院倫理委員會批準(批號:2018-43)。

病例納入標準同時具有下列條件者符合TOLAC標準:妊娠間隔(本次妊娠末次月經距離前次剖宮產手術間隔時間)≥18月;僅有1次子宮下段橫切口剖宮產史,無其他子宮瘢痕存在;剖宮產子宮切口無延裂,無產褥感染;此次妊娠孕32～34周B超檢查子宮前壁下段連續性無缺損;無子宮破裂史;單活胎,頭位妊娠;分娩孕周≥28 周,胎兒估計體重<4.0 kg,前次剖宮產指征不存在且未出現新的剖宮產指征。選擇ERCS的孕婦39周左右入院,≥39周擇期剖宮產終止妊娠,若提前發動分娩,≥34周者臨產后行急診剖宮產。

病例排除標準具有下列條件之一者:(1)前次剖宮產采用古典式剖宮產切口或倒T形切口或切口有延裂。(2)前次剖宮產有產褥感染、晚期產后出血、產后轉經月經淋漓不盡。(3)合并子宮切口憩室或憩室修補術史。(4)子宮破裂史。(5)≥2次剖宮產史。(6)有嚴重的妊娠合并癥或并發癥,不適合陰道分娩者。(7)本次妊娠有陰道分娩的絕對禁忌證者(如中央型前置胎盤) 。

評價指標(1)孕婦一般情況:年齡、產次、妊娠間隔、孕前體重指數(body mass index,BMI)、分娩前BMI、妊娠并發癥等。(2)母親結局:分娩孕周,是否引產及引產方式、分娩方式、產后24 h出血量、產婦輸血情況、是否子宮破裂、產婦住院時間等。(3)新生兒結局:出生體重、1 min Apgar評分、是否入住新生兒重癥監護室、并發癥情況等。

統計學分析應用Graphpad Prism 6.0軟件處理數據,計數資料應用Fisher精確檢驗,正態分布計量資料應用t檢驗,非正態分布計量資料應用Mann-WhitneyU檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

TOLAC人群的年變化趨勢2016年1月至2018年5月,我院單次剖宮產后再次妊娠分娩孕婦(符合TOLAC納入標準的)占分娩量的5.6%,TOLAC率13.3%,TOLAC成功率81.9%,TOLAC引產比例逐年增加(P=0.02,表1)。

TOLAC和ERCS組孕婦的一般臨床情況比較TOLAC組孕婦的孕前BMI、孕前BMI≥24 kg/m2者占比、分娩前BMI、分娩前BMI≥30 kg/m2者占比,均顯著低于ERCS組(P<0.000 1)。TOLAC組孕婦較ERCS組年輕(P<0.01),且≥35歲及≥40歲占比均較ERCS組小(P<0.05)。TOLAC組早產孕婦較ERCS組多(P<0.001)。兩組孕婦的產次、妊娠間隔、分娩孕周、妊娠并發癥(妊娠期糖尿病/孕前糖尿病、妊娠期高血壓疾病)方面無明顯差異(P>0.05),見表2。

表1 我院近3年TOLAC人群的引產率變化趨勢Tab 1 Trends of induced labor rate in TOLAC population in the past 3 years in our hospital

The pregnacies after a single cesarean section was the cases meeting the inclusion criteria for TOLAC.TOLAC:Trail of labor after cesarean;VBAC:Vaginal birth after cesarean.aComparison of induces labor of TOLAC by year,according to Fisher’s exact test,P=0.02.Results were presented as [n(%)].

表2 TOLAC和ERCS組孕婦一般臨床資料的比較Tab 2 Comparison of general clinical data for pregnancy women in TOLAC and ERCS group

TOLAC和ERCS組孕婦的妊娠結局比較TOLAC組孕婦中自然臨產者占89.6%,自然臨產的TOLAC成功率為86.4%。自然臨產者產程中應用催產素靜滴加速產程者占8.1% (22/270)。TOLAC組引產率10.4% (28/270),引產成功率42.9% (12/28),其中球囊促宮頸成熟聯合催產素靜滴引產7例,球囊促宮頸成熟自然臨產1例,人工破膜聯合催產素靜滴引產8例,胎膜早破催產素靜滴引產12例。

與ERCS組比較,TOLAC組產婦住院時間短(P<0.000 1),產后24 h出血量少(P=0.021),新生兒體重輕(P=0.018)。但兩組巨大兒發生率、產后出血發生率、新生兒及產婦并發癥的發生率差異無統計學意義(P>0.05,表3、4)。

表3 TOLAC和ERCS組母體結局的比較Tab 3 Comparison of maternal outcome in TOLAC and ERCS group

TOLAC:Trail of labor after cesarean;ERCS:Elective repeat cesarean section.Postpartum blood loss is the volum of blood loss within 24 hours after delivery.aMann-WhitneyUtest,bFisher’s exact test.Results were presented as median (range) or [n(%)].

表4 TOLAC和ERCS組圍產兒結局的比較Tab 4 Comparison of neonatal outcome in TOLAC and ERCS group

TOLAC失敗49例,失敗原因主要是胎兒宮內窘迫(33例)、產時發熱懷疑絨毛膜羊膜炎(6例)、先兆子宮破裂(6例)、相對頭盆不稱(3例)、引產失敗(1例)。其中引產的TOLAC失敗16例,失敗原因主要是胎兒宮內窘迫(12例)、產時發熱,絨毛膜羊膜炎可能(2例)、先兆子宮破裂(1例)、引產失敗(1例)。

TOLAC組子宮破裂發生率為1.9% (5/270),均發生于TOLAC失敗病例,其中3例靜滴催產素引產,其余2例未應用催產素引產/加速產程。子宮破裂分為兩種:肌層和漿膜層均不完整者為完全性子宮破裂,肌層不完整、漿膜層完整者為不完全性子宮破裂。產程中因子宮下段壓痛陽性懷疑先兆子宮破裂、行急診剖宮產手術的7例患者中,術中診斷完全性子宮破裂并發膀胱損傷1例,不完全性子宮破裂3例,子宮下段肌層完整3例;因胎窘行急診剖宮產手術,術中發現不完全性子宮破裂1例。TOLAC組5例子宮破裂患者中3例發生新生兒窒息,1 min Apgar評分3分者1例、5分者2例,臍動脈血氣分析pH均大于7.15,無1例新生兒缺血缺氧性腦病的發生。上述5例患者的子宮均得以保留,產婦預后良好。ERCS組的9例子宮破裂均于計劃性剖宮產術中診斷,均為不完全性子宮破裂,未發生新生兒窒息。

討 論

近3年我院的TOLAC成功率為81.9%,TOLAC引產病例有增加趨勢。TOLAC組子宮破裂發生率1.9%,均行急診剖宮產終止妊娠,母兒預后良好,其中完全性子宮破裂發生率0.4%。本研究的TOLAC成功率略高于國外報道,未發生嚴重母兒并發癥,與嚴格篩選TOLAC人群、產前產時充分評估、積極母兒監護和做好緊急剖宮產預案密不可分。

制定適合本單位的TOLAC納入標準我院參照美國婦產科醫師學會、英國皇家婦產科醫師協會相關指南[2-3]、2015年昆士蘭臨床VBAC指南[4]及2016年我國的VBAC專家共識[5],制定了本單位的TOLAC適應證及禁忌證,詳見上述病例納入及排除標準。本研究兩組的分娩孕周無明顯差異,但TOLAC組的早產病例占比是ERCS組的2倍多,差異有統計學意義。然而文獻報道足月與未足月TOLAC成功率類似,后者子宮破裂風險降低[6]。本研究中TOLAC組早產病例均是自然臨產孕婦。

本研究中TOLAC成功率81.9%,略高于國外的報道,考慮可能與嚴格篩選TOLAC入組病例及自然臨產的TOLAC病例占比較大相關。本研究中,89.6%的TOLAC孕婦為自然臨產,自然臨產的TOLAC成功率86.4%,引產者的TOLAC成功率42.9%。自然臨產是TOLAC成功的有利因素[7-8]。

孕期和入院時、產時多次評估我院于2015年開始開展TOLAC專科門診,由產房主治及以上年資醫生看診,科室制定了剖宮產術后再次妊娠孕婦分娩方式的評估表和TOLAC知情同意書。指導孕期控制體重,定期產檢。我們的研究發現,與ERCS組比較,TOLAC組孕婦年齡較輕、孕前及分娩前BMI較小,與屈在卿、李奎等人的結果類似[9-10]。本研究中TOLAC 組的新生兒出生體重低于ERCS組,進一步驗證孕期管理體重以控制新生兒出生體重對TOLAC的重要性。TOLAC組新生兒體重較ERCS組輕,但兩組巨大兒發生率無明顯差異。文獻報道,胎兒估計體重大于4 000 g,TOLAC失敗率和子宮破裂風險增加[11-12]。因此我們更傾向于建議胎兒偏大的孕婦選擇ERCS。

孕36～37周我們與孕婦一起制定分娩計劃及分娩提早發動的預案。有TOLAC意愿的孕婦有產兆或有引產指征即入院。入院后由高年資主治醫師再次評估TOLAC的影響因素,包括年齡、BMI、妊娠間隔、既往有無陰道分娩史或大月份引產史、前次剖宮產指征、孕周、胎兒估計體重、宮頸條件、是否有妊娠并發癥、是否自然臨產等[13]。若小劑量催產素靜滴引產6～8 h未臨產,需重新評估后制定新的分娩計劃。產程中根據產程進展再次評估,適當放寬重復剖宮產指征,適當陰道助產以縮短第二產程。

謹慎應用小劑量靜脈催產素本研究中,TOLAC組引產率10.4%,靜滴催產素引產者占10.0%,產程中靜滴催產素加強宮縮者占8.5%。文獻報道,需要引產的TOLAC孕婦子宮破裂風險增加2～3倍[14]。我們的TOLAC組自然臨產和引產者的子宮破裂發生率分別為0.8%、10.7%;未應用和應用催產素者的子宮破裂發生率分別為0.91%、6%,與文獻報道趨勢相符。TOLAC產程中應用催產素需密切關注有無子宮破裂征象。

監測子宮破裂征象并及時處理剖宮產術后再次妊娠孕婦選擇分娩方式時,最大的顧慮是子宮破裂。一旦發生子宮破裂,對母嬰是災難性的打擊。我們的研究中TOLAC組子宮破裂發生率1.9%,完全性子宮破裂發生率0.4%,與國外報道的發生率基本持平[2-4]。ERCS組子宮破裂發生率1.7%,均為術中診斷。考慮原因可能有以下幾點:(1)不完全性子宮破裂可能并非產程中才發生,也可能是產前“靜悄悄”的“不完全性子宮破裂”。(2)可能與既往剖宮產子宮切口縫合方式相關,本研究中未收集子宮肌層單層或雙層、連續或扣鎖縫合的信息。(3)足月后可能需再次隨訪子宮下段肌層連續性。(4)需加強超聲醫生對子宮下段肌層連續性檢測的培訓。(5)本研究樣本量有限,且為單中心的觀察性研究,存在偏倚。TOLAC會增加子宮破裂風險,本研究中兩組子宮破裂在統計學上沒有差異,樣本量相對不足和超聲技術有待加強可能是原因。

本研究中,TOLAC孕婦臨產后入產房,由醫護人員進行一對一陪伴分娩,持續胎心監護、心電監護,開通靜脈通路,做好緊急剖宮產預案。建議無禁忌證的TOLAC孕婦進行硬膜外分娩鎮痛,可為緊急剖宮產爭取寶貴時間。產程中密切關注有無子宮破裂征象,如胎心減速、子宮下段壓痛、產程進展緩慢、宮縮間歇期持續的劇烈腹痛、異常陰道流血、血尿及低血容量表現等。早期識別、及時診斷并正確處理子宮破裂,對保障TOLAC的安全性、改善母嬰預后極為關鍵。本研究TOLAC組有4例子宮破裂,是因產程中子宮下段壓痛陽性、疑診子宮破裂,行急診剖宮產手術,術中確診;另外1例子宮破裂,是活躍期頻發晚期減速、考慮胎兒宮內窘迫,急診剖宮產術中確診。因觀察仔細、及時發現、及時處理,上述5例子宮破裂,未發生嚴重母嬰并發癥。故在具備即刻提供緊急救治的醫療機構中開展TOLAC是安全的。

VBAC產婦產后于產房觀察2 h。重點監測產婦的主訴、生命體征、休克指數及陰道流血情況,及早發現子宮破裂者。不推薦產后常規探查宮腔。

與ERCS組相比,TOLAC組產后24 h失血量較ERCS組少,但2組產后24 h出血量≥500 mL和≥1 000 mL的比例、輸血治療比例沒有明顯差異。兩組新生兒1 min Apgar評分≤7分、新生兒呼吸窘迫綜合征、NICU入住等發生率的差異無統計學意義。上述結果與國內的研究基本一致[9-10,15]。然而澳大利亞2012年的一項大樣本前瞻性研究發現足月VBAC者新生兒并發癥的發生率是ERCS者的3倍[16]。國外亦有回顧性的研究發現足月VBAC和ERCS者新生兒短期預后沒有差異[17]。

具備即刻提供緊急救治能力我院麻醉醫師24 h駐守產房,產科手術室位于產房內,助產士即手術器械護士。已制定TOLAC應急預案及緊急剖宮產流程。醫務人員定期進行培訓及急救演練。一旦發生急性胎兒宮內窘迫、子宮破裂等緊急情況能及時有效地處理。應用緊急剖宮產表單記錄各時間節點,事件發生后進行總結和經驗分享。在麻醉醫師、助產士、新生兒科和產科醫生的緊密配合下,緊急剖宮產術的決定手術至胎兒娩出的時間間隔,由原先的30 min縮短至最快5 min。

本研究存在一定的局限性。首先,本研究是回顧性的病例分析,可能存在偏移;其次,研究樣本量相對偏少,尤其是TOLAC引產病例數較少,有待大樣本病例進一步的研究。

綜上所述,本研究表明,在嚴格選擇TOLAC人群、加強產前產時管理、可即刻提供緊急救治的醫療機構里,對于大多數單次子宮下段橫切口剖宮產史再次妊娠孕婦,陰道試產是可選擇的安全可行的分娩方式。