基層血透的困境與突圍

李明子

日前，中國的血液透析患者人數超過美國、日本等國，居全球第一。與此同時，中國基層血透中心爆發丙肝感染（HCV）的事件卻時有發生。

2019年5月27日，江蘇省東臺市政府通報稱，在東臺市人民醫院進行透析治療的161名患者中，有69人確認感染了丙肝病毒，感染率高達46.8%。這起院內感染事故再次讓中國基層血透困境浮出水面。

血透院感的高發因素

李強生活在江蘇省北部一個縣城，2008年4月確診為尿毒癥晚期。他很快就在南京軍區總醫院完成了腎移植配型，按醫生建議，先在老家的縣人民醫院透析一段時間，待病情穩定后再做移植。

終末期腎病（如尿毒癥）患者為解決腎功能損害問題，主要有腎移植、血液透析或腹膜透析三種治療方法。由于腎臟供體數量有限、治療費用高昂，絕大多數患者還是采取終身透析的方式治療。

血液透析，是將患者血液從體內引至體外，模仿腎臟工作原理，在透析器中進行物質交換，清除代謝廢物與過多水分，維持電解質和酸堿平衡，將經過凈化的血液回輸體內。整個過程對醫護人員的專業要求和衛生消毒要求都非常高。

據李強回憶，2008年，縣人民醫院的血透中心剛建成不久，在舊樓2層一個20多平方米的房間，透析區域擺了4張床，沒有分區，所有患者都在一個空間透析。當時透析一次400元，還沒有醫保報銷，因此來做透析的患者并不多。透析室內的地面上隨處可見醫用膠帶、衛生紙、帶血的醫用棉球等垃圾，陪護家屬隨意進出透析室，沒有做預防傳染的措施。隔著一道玻璃門，里面是護士加藥、消毒的操作間，護士為不同病人做透析時基本不換手套，每個人的透析器是消毒后重復使用的。

2009年底，李強在每次透析后都被要求留下一管血以備檢查，沒過多久，他和20多位病友被通知感染了丙型肝炎。這打亂了李強的治療計劃，腎臟移植后的抗排斥藥物有可能加重肝功能損傷，加之丙肝感染，李強承受不了肝衰竭的潛在風險，最后放棄了腎移植手術。

該縣人民醫院沒有對患者解釋為何發生感染，但在血液透析的每個操作環節都存在隱患。

血透中心本身就是院內感染易發區之一。“血透患者本身免疫力低，特別容易發生感染。”北京協和醫院副主任醫師蔡建芳分析道。常見的肝炎、肺結核，或H7N9、SARS等病毒都曾出現在血透中心院內感染中。

其次，在血透操作過程中，共用透析機、反復使用透析器以及透析設備消毒不嚴格等原因，都會增加感染風險。

在透析過程中，護士手衛生是非常重要的環節。血液凈化中心為應對檢查，在完成分區、專機透析、定期化驗復查等硬性要求措施之后，往往忽視了手衛生等重要防感染措施。客觀上的分區處理，使醫護人員格外注意陽性區的防感染措施，忽視普通病人所在的陰性區的規范操作。

“當醫護人員將陰性區患者默認為陰性患者，那么潛意識中，即使手衛生問題不那么嚴格，也不會出問題，由此營造了一種‘虛假的安全感，這正是血透中心反復出現院內感染的癥結所在。”秦皇島慈善醫院血液透析中心主任、中國醫學裝備協會血液凈化裝備和技術委員會常務委員齊卡指出。

不過，美國疾病預防控制中心與英國腎臟協會，都并不建議對丙肝患者分區透析，但前提是嚴格執行手衛生和院內感染防染措施，即醫護人員將每一位患者默認為潛在的感染者，嚴格執行防染規范。但這一理想狀態在中國則面臨另一個巨大障礙——醫護人員人手不足。

人手不夠，就可能導致消毒工作不嚴格和某些隔離措施不到位。曾主管血液凈化中心的袁菲舉例說，當一名護士在操作其他患者時，突然有一位患者出現低血壓，需要馬上處理。這時候，如果現場只有這一名護士，能說你等我換個手套再來看你嗎？

“血源性傳播疾病需要專機專用是一個永恒的話題，也是永遠不可能達到最理想狀態的，最理想的狀態就是一個護士看一種機器。”袁菲說。

醫保雙刃劍

2010年前后，李強所在的縣人民醫院整改結束，血透中心搬到了新大樓的一層，300多平方米的血透中心有50余張床位，分為普通患者、乙肝患者和丙肝患者三個區，每個區域均有獨立的進出通道。

在賠償條約中，醫院和患者似乎都做出了讓步。所有被感染患者在該醫院終身免費透析，不過，賠償費用問題讓李強感覺“十分不公平”。“如果不簽字，賠償沒了，免費透析也沒了。”李強說，院方根據年齡長幼，賠償每人數萬元不等。他本人由于被耽誤了腎移植手術，上訴一年后，得到數十萬元賠償，但這也只是他上訴賠償金額的一半。“只能認了，縣城里沒有其他透析中心，我們都是指望透析續命的。”李強說。慶幸的是，整改后的透析中心沒再出現院感。

過去，在醫保未覆蓋的情況下，每位血透患者的年治療費約為10萬元，這導致超過80%的尿毒癥患者因付不起高額醫療費用而不能接受血液透析治療，甚至過早死亡。

為解決這一問題，各省市逐步將終末期腎病患者的治療納入醫保，并提高報銷比例。例如，2006年，黑龍江省牡丹江市出臺了《牡丹江市基本醫療保險門診血液透析患者定點管理暫行辦法》，規定血液透析標準每人每次340元，患者個人負擔比例由30%降至15%;同時能報銷85%的檢查費用。2011年，需要進行血透的終末期腎病治療被納入大病保險、慢性病補助范圍，報銷比例進一步得到提高。

以李強的治療費用為例，每次透析400元，報銷80%，抗血凝、防貧血（促紅素和左卡尼汀）的三支藥物自費，為150元，那么單次透析只需支付230元。

費用的減少降低了血透治療的門檻，也帶來了患者人數的井噴式增長。衛計委數據顯示，2011年后，血透、腹透治療人數的三年內復合增長率分別為29%和31%。

然而，專業醫護人員的配備速度卻無法與患者的快速增長同步。多位醫生表示，培養一名專科護士，如果只是考取資格證可能只需3～6個月，但培養其對機器的熟練掌握、建立先進的護理理念和積累臨床經驗，則需要幾年的時間。袁菲所在的血透中心到2015年已經趨于飽和，25名護士三班倒，早上7點上班、晚上10點下班，管理近60臺血透機器。

眼下，血液透析仍是中國終末期腎病患者的首選，血透院感反復出現的癥結仍需在規范制度層面和現實人員配置上考慮解決方案。多位醫護人員在受訪時表示，希望即將面世的新版《血液凈化標準操作規程》能充分結合最新研究成果，更有效地指導一線工作。