分化型甲狀腺癌手術術式選擇的探討

陳文曉 袁超杰 羅海岸

甲狀腺癌為臨床常見甲狀腺組織惡性腫瘤，依據病理將其分成分化型及未分化型兩種[1]。分化型甲狀腺癌包括乳頭狀和濾泡狀甲狀腺癌，其中乳頭狀甲狀腺癌在甲狀腺癌總發病率中占75%[2]。分化型甲狀腺癌臨床癥狀常見于兒童及中年女性，臨床表現為質地堅硬的單一甲狀腺結節，超聲檢查常常見到點狀鈣化。目前，手術療法仍是分化型甲狀腺癌常用治療方法，常見手術包括雙側腺葉全切除以及患側腺葉全切術+峽部切除術兩種方式[3-4]。甲狀腺全切術主要是將甲狀腺全部切除，臨床上對該疾病的研究較深入，但在如何選擇手術方式及不同手術方式對疾病預后的影響方面研究較少，因此，本研究將70例分化型甲狀腺癌患者分成兩組，分別進行不同手術方式治療，現闡述如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇2015年4月—2018年3月我院外科收治的70例分化型甲狀腺癌患者為研究對象，采取隨機法將其分成對照組和觀察組，每組各35例。對照組與觀察組男女比例分別是5∶30、8∶27，平均年齡分別為（48.16±3.58）歲、（47.29±3.17）歲，平均病程分別是（8.27±2.11）年、（8.31±2.15）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可進行分組對比研究。納入標準：（1）患者對本次研究知情同意并簽署知情同意書；（2）無其他系統疾病。排除標準：（1）家族遺傳性甲狀腺癌；（2）聲音嘶啞者；（3）不配合研究者。此次研究已獲醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

手術前實施常規檢查和超聲、影像學檢查，明確甲狀腺結節的范圍、數量、大小，術前喉鏡兩側聲帶活動及血鈣無異常。對照組患者給予雙側腺葉全切除，手術中暴露甲狀腺組織后，切斷甲狀腺峽部、甲狀腺懸韌帶、側韌帶后，分別游離甲狀腺動脈、靜脈予以切斷結扎，并從下至上貼緊甲狀腺組織真被膜將甲狀腺整個腺體切除。觀察組患者予以患側腺葉全切術+峽部切除術。手術過程中予以保護甲狀旁腺及喉返神經，如誤切甲狀旁腺，將其移植至胸鎖乳突肌上。術后按甲狀腺功能檢查指導患者口服甲狀腺片。指導患者分別術后1個月、3個月、9個月來醫院復查。

1.3 觀察指標

（1）觀察每組患者手術情況，包括：切口長度、手術出血量、手術時間、住院時間。資料可在住院病歷中查詢。（2）觀察每組治療后并發癥，包含：腺體功能低下、甲狀旁腺受損、術后出血、聲音永久嘶啞、喉返神經暫時麻痹、低血鈣。手術后9個月門診隨訪檢查聲帶恢復正常功能為喉返神經暫時麻痹；手術后血清檢查鈣濃度＜2.03～2.54 mmol/L為低血鈣；手術后48 h內甲狀旁腺激素水平＜9 pg/mL、血鈣濃度＜2.0 mmol/L為甲狀旁腺受損。（3）術后1年復診，觀察每組手術后疾病復發情況，包含：遠處轉移、淋巴結轉移、局部復發。

1.4 統計學處理

所有數據均采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計量資料以表示，采用t 檢驗，計數資料以“%”表示，采用χ2檢驗和Fisher確切概率法，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組患者手術情況

兩組患者在切口長度、住院時間、手術出血量、手術時間方面比較差異均不存在統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 比較兩組患者手術后并發癥出現情況

術后兩組患者腺體功能低下、甲狀旁腺受損、術后出血等指標比較差異不存在統計學意義（P＞0.05），但觀察組在聲音永久嘶啞、喉返神經暫時麻痹以及低血鈣方面并發癥均低于對照組，兩組比較差異存在統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 比較兩組患者手術后疾病復發情況

手術后兩組患者在遠處轉移、淋巴結轉移方面比較差異不存在統計學意義（P＞0.05），但對照組患者在局部復發方面低于觀察組，兩組比較差異存在統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

目前，臨床上將外科手術作為分化型甲狀腺癌治療的首選方式，分化型甲狀腺癌比其他類型腫瘤擴散速度慢，并且惡性程度低，生物特性良好，但是其疾病發生率卻逐年增高[5-6]。臨床治療分化型甲狀腺癌常見手術包括雙側腺葉全切除以及患側腺葉全切術+峽部切除術兩種方式，其中雙側腺葉全切除可確保手術治療的完整性及徹底性，盡最大可能減少遠處轉移及局部復發；患側腺葉全切術+峽部切除術最大程度保留了腺體功能及減少并發癥。有關報道顯示[7]，國外治療大多實施雙側腺葉全切除，因為患者情況不同，我國通常采用患側腺葉全切術+峽部切除術。

表1 兩組患者手術情況對比

表1 兩組患者手術情況對比

組別 切口長度（cm） 住院時間（d） 手術出血量（mL） 手術時間（min）對照組（n=35） 7.4±2.8 4.6±1.0 25.3±4.0 123.4±20.7觀察組（n=35） 7.3±3.0 4.5±1.4 23.8±3.8 115.4±19.6 t 值 0.144 0.344 1.608 1.660 P 值 0.886 0.732 0.112 0.101

表2 兩組患者手術后并發癥出現情況對比[例（%）]

表3 兩組患者手術后疾病復發情況對比[例（%）]

選擇合適的甲狀腺切除范圍為減少二次手術次數及手術后局部組織復發的重要因素，術者在選擇手術方式時要綜合考慮及合理評估各種可能出現的風險因素。對于高危患者可采取雙側甲狀腺全部切除，徹底控制分化型甲狀腺癌；對于低危患者可采取患側甲狀腺+峽部切除術，在將甲狀腺癌切除的同時，可減少并發癥的出現[8-9]。研究表明[10]，甲狀腺切除手術后患者往往會出現甲狀旁腺正常功能減退、喉返神經暫時或永久性損傷等并發癥。本研究中，觀察組患者在聲音永久嘶啞、喉返神經暫時麻痹以及低血鈣方面并發癥優于對照組（P＜0.05），兩組在腺體功能低下、甲狀旁腺受損、術后出血方面雖差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組并發癥出現情況均少于對照組。低血鈣發生率兩組均較高，從研究結果我們可認為是由甲狀旁腺組織受損而引起。甲狀旁腺組織較微小，手術中若操作不當，極易誤切或損傷甲狀旁腺[11-13]。

綜上所述，對于分化型甲狀腺癌的手術治療方式目前尚未統一，具體的手術方式需要根據患者自身腫瘤情況進行選擇，醫生手術中需嚴格執行操作規范，盡量避免或降低手術后并發癥的出現。