神經內鏡微創手術與微創血腫穿刺引流術治療高血壓腦出血的臨床療效對比研究

劉光晃 吳分浪 陳盛勇 關則儉 邵強

高血壓腦出血常用手術方法有開顱血腫清除術、微創穿刺外引流術和神經內鏡血腫清除術等。開顱血腫清除術應用最廣泛，可直視下清除顱內深部血腫，止血效果可靠。但此術式時間長、出血多、對周圍腦組織創傷較大、術后水腫反應重、術后易出現并發癥，因此臨床中更傾向于應用侵蝕性小、并發癥少的微創手術，近年來應用神經內鏡微創手術及微創血腫穿刺引流術治療高血壓腦出血取得了較好的臨床治療效果；而神經內鏡微創治療高血壓腦出血具有創傷小、血腫清除更徹底、止血更可靠、術后顱內感染率低等優點。因此為了全面提升高血壓腦出血的治療效果，此次研究對比分析了神經內鏡微創手術與微創血腫穿刺引流術治療高血壓腦出血的臨床療效，現將此次研究報告作如下匯報：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年8月—2019年1月收治的80例高血壓腦出血患者，本組患者均滿足《自發性腦出血救治指南標準》[1]。將本組患者隨機分為對照組和研究組，每組各有患者40例。其中對照組中，男性患者23例，女性患者17例，年齡為55～68歲，平均年齡為（61.3±5.2）歲。研究組中，男性患者22例，女性患者18例，年齡為58～69歲，平均年齡為（62.8±5.4）歲。兩組患者在性別與年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05），可以進行比較。此次研究經過本院倫理委員會批準，患者和其家屬知情自愿參與本研究。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）患者腦出血原因為高血壓所引發自發性腦出血；（2）出血位置位于幕上，幕下和腦實質；（3）出血時間小于72 h；（4）出血量幕上≥30 mL，幕下≥10 mL；（5）GCS評分：4～14分。

排除標準：（1）非高血壓引發的腦出血；（2）非腦實質出血；（3）伴有嚴重凝血功能障礙；（4）患者發生腦疝或者腦死亡，或伴有其他重要臟器功能衰竭；（5）患者家屬拒絕手術治療。

1.3 方法

入選患者均嚴格按照《美國心臟協會》/《美國中風協會制定的自發性腦出血救治指南》接受標準化治療[2]。

兩組患者均按照頭顱CT結果按標尺法確定穿刺點，以血腫量多的CT面和血腫中心距顱骨內板最近處作為顱骨鉆孔位置，在設計骨孔的同時，盡量避開腦功能區、重要血管、橫竇和乙狀竇等重要區域。

兩組患者均采取氣管插管全麻下行手術治療。

研究組患者給予神經內鏡微創手術治療，具體操作如下：穿刺點設計完成之后，全麻成功后，在穿刺點進行顱骨鉆孔，直徑為1 cm，使用尖刀將硬膜切開，通過電凝止血之后，選擇7 mm直徑一次性穿刺套管，沿著CT提示血腫方向穿刺，在穿刺成功后，將套管內芯拔除，將薄壁套管作為內鏡手術操作通道，助手固定微創套管，操作醫生手持神經內鏡和纖維吸引器，利用套管進入血腫腔，在內鏡輔助下清除血腫[3-4]。對于質地堅硬且無法吸除的血凝塊，則需要使用取瘤鉗清除；對于質地柔軟和液體血凝塊，則可以使用吸引器進行吸除處理。在神經內鏡輔助下確定清除各個角度大部分血腫之后，進行電凝止血處理，確認止血徹底后，在神經內鏡直視下通過該套管留置血腫腔引流管，最后退出套筒管，凝膠海綿填充骨孔，術后進行CT復查[5]。按照血腫消除情況是否行尿激酶注入治療及盡早拔除引流管。

對照組患者給予微創血腫穿刺引流術治療，具體操作如下：穿刺點設計完成之后，全麻成功后，在穿刺點進行顱骨鉆孔，直徑為1 cm，使用尖刀將硬膜切開，通過電凝止血之后，用尖刀放射狀切開腹膜，電凝止血，持導管穿刺向CT提示的血腫中心方向，達到預設深度后再用10 mL注射器分次輕輕抽吸，抽吸滿意后固定引流管于頭皮留置引流管，術后復查頭CT，殘留血腫量大，常予尿激酶引流管注入治療，根據血腫清除情況，拔除引流管[6]。

1.4 觀察指標及療效判定標準

觀察記錄兩組患者臨床治療效果，包括平均血腫清除率、手術時間、術中出血量、住院時間和并發癥等指標。使用GCS評分評價患者手術前后昏迷狀態：14分以上為正常狀態，7 ～ 14分為半昏迷狀態，意識清醒，但未睜眼；7分以下為昏迷狀態；使用生活能力評分（ADL）評價患者生活能力恢復情況，分數越高表明患者生活能力越好[7-8]；療效評價標準：顯效標準：患者術后恢復良好，生活自理，具備學習工作能力；有效標準：患者生活基本自理，無需他人照顧；無效標準：植物生存昏迷，嚴重殘疾，需他人護理；死亡標準：患者死亡[9]。

表1 對比分析兩組患者治療總有效率

表2 對比分析兩組患者手術指標

表2 對比分析兩組患者手術指標

注：*表示與對照組對比，P ＜0.05

組別 例數 手術時間（h） 術中出血量（mL） 術后住院時間（d）研究組 40 1.2±0.3* 26.3±3.1* 6.8±2.3*對照組 40 3.6±1.7 175.8±13.6 13.2±5.4

表3 對比分析兩組患者GCS 評分和ADL 評分（分，

表3 對比分析兩組患者GCS 評分和ADL 評分（分，

注：與對照組比較，*P ＞0.05；#P ＜0.05

組別 例數 時間 GCS 評分 ADL 評分研究組 40 手術前 7.2±3.1* 50.5±6.8*手術后 12.4±1.2# 87.2±8.1#對照組 40 手術前 7.1±2.8 50.1±7.1手術后 10.7±1.5 73.7±7.3

1.5 統計學方法

對所有患者數據資料采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析處理，計量資料采用t檢驗，用表示，計數資料采用χ2檢驗，以百分比表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比分析兩組患者治療總有效率

在給予兩組患者不同治療措施之后，研究組患者治療總有效率為92.5%，對照組患者治療總有效率為75.0%，兩組患者在治療總有效率上差異存在統計學意義（P＜0.05），詳情見表1。

2.2 對比分析兩組患者腦血腫清除率和再出血率

在對兩組患者腦血腫清除率進行比較分析，結果顯示，對照組患者平均血腫清除率為（74.8±4.3）%，本組患者中有7例發生再出血，再出血率為17.5%；研究組患者平均血腫清除率為（94.2±5.8）%，本組患者中有1例發生再出血，再出血率為2.5%。兩組患者在平均血腫清除率和再出血率上差異均存在統計學意義（P＜0.05）。

2.3 對比分析兩組患者手術指標

在對兩組患者手術指標進行比較分析，結果顯示，研究組患者在手術時間、術中出血量、術后住院時間等方面與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳情見表2。

2.4 對比分析兩組患者GCS評分和ADL評分

在手術前，兩組患者在GCS評分和ADL評分上差異無統計學意義（P＞0.05）；在給予不同手術治療措施之后，研究組患者在GCS評分和ADL評分結果上均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳情見表3。

3 討論

高血壓腦出血屬于高血壓患者常見嚴重并發癥，其具有較高的致殘率和死亡率。按照相關研究報道顯示，高血壓腦出血患者發病后1個月死亡率高達44%，之后18%的患者在發病后6個月能夠實現生活基本自理[10]。腦內血腫是腦出血癥狀病理變化的核心，會導致患者中樞神經系統出現繼發性損傷。因此給予患者手術治療干預，不僅能夠清除腦血腫癥狀，還能夠降低血腫分解所釋放的毒性物質會腦組織造成的損傷，提升患者生存率和質量，改善預后。

長期以來，臨床上在治療高血壓腦出血患者時主要采用微創血腫穿刺引流技術，此種治療技術能夠降低大腦血管和分支損傷，在穿刺治療期間能夠避免損傷血管。由于微創血腫穿刺引流技術不會對患者造成較大損傷，便于操作，因此被廣泛應用在高血壓腦出血患者治療中。然而由于穿刺引流手術定位穿刺一次性成功率比較低，不能實現深部止血效果。在術后恢復過程中患者容易發生再次出血情況。在手術期間由于止血效果不佳，常常會中轉開顱手術進行治療，手術期間血腫清除不徹底會延長治療時間，再加上術后引流管留置時間比較長，容易導致患者出現顱內感染并發癥[11]。隨著內鏡技術的快速發展，在腦血腫清除術中也開始應用內鏡手術，其中最具備代表性的技術就是神經內鏡微創腦血腫清除術。該項手術能夠更加徹底地清除血腫，止血安全性與可靠性比較高，還可以降低術后顱內感染發生率，有效提升患者生活質量，改善預后，因而被廣泛應用在神經外科手術中。然而由于神經內鏡系統比較昂貴，對于操作人員的要求比較高，因此必須經過專門培訓之后才能夠應用該項治療技術，在一定程度上限制了該類手術的推廣使用[12]。此次研究給予兩組患者不同手術治療方式，按照研究結果顯示，神經內鏡治療組患者的治療總有效率為92.5%，穿刺引流組患者治療總有效率為75.0%，兩組患者在治療總有效率上差異存在統計學意義（P＜0.05）；對照組患者平均血腫清除率為（74.8±4.3）%，研究組患者平均血腫清除率為（94.2±5.8）%；并且經過神經內鏡微創手術治療的患者，能夠縮短手術時間，且術中出血比較少，術后血腫殘存更少，死亡風險低。且此種手術方式的住院時間更短，預后更好，這些方面均優于經微創血腫穿刺引流術治療的患者。從上述研究結果能夠驗證神經內鏡微創手術在高血壓腦出血患者治療中的應用價值。

綜上所述，給予高血壓腦出血患者神經內鏡微創手術治療具有顯著效果，此種治療方法便于操作，能夠改善患者預后。