北京市妊娠危險因素及妊娠結局分析研究

王潤錦 羅富強 徐彩炎 翟建軍

從20世紀70年代為控制人口增長速率而實行計劃生育政策以來，我國人口出生率持續走低，導致我國的人口數量和人口比例發生了較大變化，近年來步入了老齡化國家。據統計，截至2017年12月，全國60歲及以上老齡人口2.4億，占總人口的17.33%，首次超過14歲以下人口。我國老齡人口規模的擴大和老齡化的加速對我國勞動力市場、養老社會保障、經濟與社會可持續發展等領域產生了深遠的影響[1]。為改善人口結構，2015年黨的十八屆五中全會提出了“全面二孩”政策。在“全面二孩”政策實行后，我國迎來了生育熱潮，各級醫院孕產婦數量顯著增多，伴隨而來的是高危妊娠的增多[2～4]。但相反的是生育二孩的產婦孕前健康檢查率顯著偏低，這極大地威脅了孕產婦及胎兒的健康和生命安全[5]。由于妊娠危險因素的不同會引起不同的妊娠結局，本研究將對在“全面二孩”政策實行前后于筆者醫院分娩的孕產婦妊娠危險因素及其妊娠結局進行回顧性分析，并根據研究結果提出相關干預措施。

資料與方法

1.臨床資料:本研究的樣本來自于2014年1月1日～2018年12月31日于首都醫科大學附屬北京同仁醫院婦產科分娩的孕產婦?！叭娑ⅰ闭咴?016年1月1日正式實行，且妊娠期約10個月，綜合考慮妊娠過程，以2017年1月1日為節點將孕產婦分為“全面二孩”政策前組與“全面二孩”政策后組。其中于2014年1月1日～2016年12月31日分娩的孕產婦為“全面二孩”政策前組(以下簡稱“前組”)，于2017年1月1日～2018年12月31日分娩的孕產婦為“全面二孩”政策后組(以下簡稱“后組”)，并收集孕產婦的臨床資料，包括年齡、妊娠并發癥、妊娠結局、分娩日期和新生兒出生體重等。

2.方法:將病例信息匯總導出Excel形成數據庫。在兩組人群中使用數字表法各隨機抽取1000例孕產婦資料，并進行回顧性分析，統計分析兩組孕產婦的妊娠危險因素和妊娠結局。通過χ2分析，檢驗妊娠危險因素(高齡產婦、妊娠期糖尿病、妊娠合并子宮瘢痕、妊娠合并巨大兒、妊娠合并甲狀腺功能減退、妊娠期貧血、妊娠合并羊水過少、妊娠期高血壓以及妊娠合并子宮肌瘤)在兩組間比較差異是否有統計學意義。將無嚴重表現子癇前期、伴嚴重表現子癇前期、胎兒生長受限、胎盤早剝、死產等設定為本研究主要不良妊娠結局[6]。應用Logistics回歸計算組間主要不良妊娠結局發生率的比值比(OR)。將剖宮產、會陰裂傷、產后出血、產褥期感染、羊水栓塞、胎膜早破和急性胎兒宮內窘迫認定為次要不良妊娠結局，使用χ2分析以檢驗組間的差異[6]。

妊娠期高血壓疾病的分類參照美國婦產科醫師學會(ACOG)2013年提出的分類標準，分為5類，其中子癇前期分為無嚴重表現子癇前期，伴嚴重表現子癇前期。妊娠期糖尿病診斷依據2014年我國妊娠合并糖尿病診治推薦指南標準，根據口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)結果診斷。

結 果

1.兩組孕產婦臨床資料:前組和后組在母親年齡、孕周、第1個孩子出生體重、第2個孩子出生體重(雙胎妊娠)等影響因素上比較，差異無統計學意義。但2017年后入院接受產檢和分娩的孕婦中高齡產婦的占比更大(21.5%)，且差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組孕產婦臨床資料

2.兩組妊娠主要危險因素比較:觀察前組和后組的妊娠主要危險因素詳見表2，后組在高齡(≥35歲)、妊娠期糖尿病、妊娠合并子宮瘢痕、妊娠合并子宮肌瘤等妊娠危險因素上發生率較前組明顯增高(P<0.05)，后組妊娠合并巨大兒發生率比前組明顯下降(P<0.05)。妊娠合并甲狀腺功能減退、妊娠期合并貧血、妊娠合并羊水過少、妊娠期高血壓等危險因素的比較，差異無統計學意義(P>0.05)；但在妊娠合并甲狀腺功能減退、妊娠期合并貧血等危險因素的比較中可以發現后組的發生率較前組有所上升，在妊娠合并羊水過少、妊娠期高血壓等妊娠危險因素的比較中可見后組的發生率較前組有所下降。

表2 兩組妊娠主要危險因素比較[n(%)]

與前組比較，*P<0.05

3.兩組主要不良妊娠事件比較：前組主要妊娠不良事件為256例，后組主要不良妊娠事件為306例，后組主要不良事件發生率顯著高于前組(OR=1.26,95%CI:1.04～1.53)。后組妊娠期糖尿病占全部后組主要不良妊娠事件的87.5%，其發生率顯著高于前組(OR=1.27,95%CI:1.03～1.56)，是孕產婦主要不良妊娠事件發生率升高的主要原因。

由于后組中的高齡產婦顯著高于前組，高齡產婦很可能是主要妊娠不良事件上升的重要混雜因素。經Logistics回歸校正兩組年齡因素后，前組和后組主要不良妊娠事件及妊娠期糖尿病發生率比較，差異無統計學意義。

表3 兩組主要不良妊娠結局比較

4.其他次要妊娠結局比較：觀察前組和后組的次要妊娠結局，后組會陰裂傷發生率較前組明顯升高(P<0.05)，其中后組會陰裂傷Ⅰ度137例，會陰裂傷Ⅱ度38例，前組會陰裂傷Ⅰ度67例，會陰裂傷Ⅱ度22例；急性胎兒宮內窘迫的發生率后組較前組明顯下降(P<0.05)。對剖宮產、產后出血、產褥期感染、羊水栓塞、胎膜早破比較，差異無統計學意義(P>0.05)；但剖宮產和產后出血的發生率后組較前組有所上升，胎膜早破的發生率，后組較前組有所下降。

表4 兩組妊娠結局比較[n(%)]

后組與前組比較，*P<0.05

討 論

為了適應人口結構的改變,我國的生育政策歷經了多次變遷,從20世紀70年代計劃生育“一孩”政策到2013年的“單獨二孩”政策，再到2015年的“全面二孩”政策，呈現出了漸進性的特點。隨著生育政策的放寬，我國各級醫院收治的高危妊娠產婦的數量有不同程度的增加，高危妊娠的相關危險因素和妊娠結局也發生了一定的變化,而妊娠的危險因素和妊娠結局的不同可以直接影響臨床孕期保健的服務方向，這對醫療機構的婦幼保健工作提出了更高的要求，需要臨床工作人員更準確地了解“全面二孩”政策實行后的妊娠主要危險因素及其相關妊娠結局，進而制定科學合理的干預措施，降低孕產婦不良事件的發生率，切實保障母嬰身心安全[7]。

本研究結果表明，“全面二孩”政策實行以來，在妊娠主要危險因素方面，高齡(≥35歲)、妊娠期糖尿病、妊娠合并子宮瘢痕、妊娠合并子宮肌瘤等妊娠危險因素發生率顯著增加；而妊娠合并巨大兒顯著減少。不良妊娠事件如無嚴重表現子癇前期和妊娠期糖尿病也顯著增加，但消除年齡因素后發現，在不良妊娠事件上前后兩組比較差異無統計學意義，由此可見，不良妊娠事件發生率的增高主要是由于高齡孕產婦的顯著增多所致[8]。次要不良妊娠結局中，會陰裂傷顯著增多，而急性胎兒宮內窘迫顯著減少。其他危險因素如妊娠合并甲狀腺功能減退、妊娠期合并貧血、妊娠合并羊水過少等和其他妊娠結局如剖宮產、產后出血、產褥期感染等，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，這可能是由于本研究的樣本量不足引起。

及時了解臨床上妊娠危險因素和妊娠結局的變化有助于及時提出干預措施。表2和表3表明高齡孕產婦在“全面二孩”政策實行以來顯著增多，且臨床上主要不良妊娠事件的增多和高齡孕婦的增多顯著相關。為此，針對高齡孕產婦群體，應加大管理力度，有研究表明，對高危孕產婦進行規范化管理，會對高危妊娠形成有效的保護，在改善妊娠結局和降低母嬰并發癥中具有十分重要的意義[9]。

針對高齡孕產婦的管理，可以通過建立高齡孕婦?？崎T診，從孕早期即開始產前保健，同時對高齡孕產婦進行風險評估，將所有孕婦按照正常、異常 (包括疾病、輕、重)分級，并按不同風險級別管理，對于低風險及有輕微合并癥的患者可在二級醫院保健，對于有嚴重合并癥的患者應在三級專科以上醫院保健分娩，以確保孕產婦的生命安全[10]。這樣既可以為高危高齡孕產婦提供保障，也可以使醫療資源得到合理利用，此外，對于高齡孕產婦，除一般產檢外，應增加產檢頻率，對高齡孕產婦常見并發癥如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、甲狀腺疾病等加強監測。

對于其他妊娠危險因素，如妊娠合并子宮瘢痕，在常規產檢和高危妊娠管理的基礎上增加孕教課程，可改善妊娠合并子宮瘢痕的孕產婦的妊娠結局[11]。同時，為降低瘢痕子宮的產生，對于初產婦應嚴格剖宮產指征，同時加強產前宣傳，宣傳經陰道分娩的好處以及剖宮產帶來的不良妊娠結局，從而提高陰道分娩率，降低因剖宮產帶來的不良妊娠結局[12]。對于瘢痕子宮的經產婦，再次妊娠時在臨床指征允許的條件下選擇經陰道自然分娩可有效改善妊娠結局，保障產婦和新生兒的生命健康[13,14]。

對于妊娠期糖尿病患者，有研究表明，若給予以整體護理干預措施，其血糖控制滿意率可達94.12%，明顯高于常規護理干預措施(79.41%)[15]。因此，可以通過健康宣傳教育使患者充分了解疾病及其護理、治療的重要性，并鼓勵患者以積極樂觀的心態面對疾病，同時囑咐、監督患者定時定量服藥，為患者制定合理低糖或無糖飲食方案，分娩期密切關注血糖波動、宮縮、胎心音、宮口擴張等情況，從而有效改善母嬰預后。研究顯示，甲狀腺功能減退是與妊娠期糖尿病相關的最有力的一致證據，所以應該加強對甲狀腺功能的監測。為切實保障母嬰健康和生命安全，醫務人員應加強規范化管理，為“全面二孩”政策的實施保駕護航[16，17]。