腹主動脈球囊應用于兇險性前置胎盤的Meta分析

張鄉城 宋宇軒 張一瓊 黃 鵬

兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP)是既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮下段剖宮產瘢痕部位者，常伴有胎盤植入[1]。有研究發現,2008～2014年我國前置胎盤平均發生率為10.96‰，PPP平均發生率為2.08‰。隨著剖宮產率的迅速升高以及“二孩政策”的推出，PPP發生率逐年升高，PPP剖宮產術中易出現難以控制的出血、彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，甚至導致新生兒窒息。胎盤植入是由于蛻膜基底層發育不良而導致胎盤絨毛植入到子宮肌層的胎盤附著異常，使胎盤植入部分在生產時不能自行剝離，大出血后病死率高達7%，PPP發生胎盤植入的危險約為50%[2]。目前在國內，術中應用止血帶暫時結扎子宮下段血管和切除子宮仍然是處理前置胎盤剖宮產術中出血的金標準，但仍有部分患者效果不佳，無法避免子宮切除和其他并發癥的發生[3]。有研究表明，腹主動脈球囊阻斷術可有效減少PPP患者的剖宮產術中出血量，降低子宮切除率[4, 5]。但隨著該技術的推廣，其所導致的并發癥和弊端逐漸凸顯，因此是否應推廣該技術用于兇險性前置胎盤剖宮產術尚存在爭議。鑒于此，本研究從圍術期情況、新生兒情況以及術后并發癥等方面對腹主動脈球囊預置阻斷術應用于兇險性前置胎盤剖宮產的效果進行Meta分析，以期為臨床治療提供可靠依據。

資料與方法

1.文獻納入與排除標準:納入標準：(1)患者為診斷為PPP的產婦，即既往有剖宮產史且通過影像學方法(US或者MRI)診斷為前置胎盤的產婦，且經術中所見或術后病理證實。(2)隨機對照試驗或者回顧性隊列研究，試驗組在剖宮產術前采用腹主動脈球囊預置阻斷術，對照組為直接行常規剖宮產術。(3)結局觀察指標包括以下1項或多項：手術時間、術中出血量、術中輸血量、總住院時間、術后住院時間、子宮切除率、轉入ICU率、新生兒體重、新生兒窒息率、新生兒Apgar評分(1min)、新生兒Apgar評分(5min)、總并發癥發生率、DIC發生率、下肢血栓發生率、術后感染發生率。(4)中英文文獻。排除標準：數據不全或數據無法利用的文獻。

2.觀察指標：包括剖宮產手術時間、術中出血量、術中輸血量、總住院時間、術后住院時間、子宮切除率、轉入ICU率、新生兒體重、新生兒窒息率、新生兒Apgar評分(1min)、新生兒Apgar評分(5min)、總并發癥發生率、DIC發生率、下肢血栓發生率、術后感染發生率。

3.文獻檢索策略：在Pubmed、Embase、Web of Science和Cochrane Library 中以 “abdomial aorta”、“balloon catheter”、“placenta previa”、“placenta praevia”為關鍵詞檢索。在中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)和萬方數據庫中以“腹主動脈”、“球囊”、“前置胎盤”、“胎盤前置”、“剖宮產”為關鍵詞檢索。根據不同數據庫進行關鍵詞聯合自由詞綜合檢索，并使用引文追蹤法查找相關文獻，檢索年限均自數據庫建庫時間至2018年8月公開發表文獻。

4.文獻檢索與質量評價：通過閱讀文獻題目與摘要進行初篩，排除明顯不符合納入標準的文獻后，進一步閱讀全文進行復篩，根據納入與排除標準以確定最終是否納入。對納入的文獻進行數據提取，主要包括：①納入研究的基本信息：第1作者、發表年份；②研究對象的基線特征(各組樣本量、患者的年齡、是否合并胎盤植入等)；③干預對照情況；④結局觀察指標。對納入的回顧性隊列研究采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)進行質量評價。對納入的隨機對照研究按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews 5.1.0 中推薦的隨機對照試驗偏倚風險方法進行質量評價。

5.統計學方法：利用Stata 12.0軟件進行Meta分析。通過Q檢驗和I2判斷研究間的異質性。若存在統計學異質性(I2>50%或P<0.1)，采用隨機效應模型進行Meta分析，反之則采用固定效應模型。計數資料采用OR及95%CI表示，計量資料采用WMD及95%CI表示。此外，通過逐次刪除某個研究進行敏感度分析，并對PPP合并胎盤植入進行亞組分析，采用Begg′s秩相關法評估發表偏倚。

結 果

1.檢索結果：共檢索到文獻135篇。通過閱讀文獻摘要，并根據納入和排除標準篩選后獲得29篇文獻[4～32]，共30個研究，其中回顧性隊列研究27個、隨機對照試驗3個，共計樣本量2188例，其中試驗組1230例，對照組958例。納入文獻的基本特征，詳見表1、表2。

2.納入研究的質量評價：NOS將回顧性隊列研究的文獻質量分為0～11分，得分越高說明文獻質量越好，≥6分為高質量文獻，所納入的27個回顧性隊列研究均為高質量文獻，詳見表1。納入的3個隨機對照試驗，偏倚風險評估結果提示風險較低，詳見圖1。

3.各組治療有效性的Meta分析:(1)回顧性隊列研究的Meta分析:①圍術期的有關指標，Meta結果顯示，兩組在手術時間、術中出血量、術中輸血量、總住院時間、術后住院時間、子宮切除率(圖2)、轉入ICU率等觀察指標上比較，差異有統計學意義(P<0.05)，試驗組均優于對照組，詳見表3、表4；②新生兒的有關指標:Meta結果顯示,新生兒Apgar評分(1min)、新生兒體重等觀察指標上比較， 差異有統計學意義(P<0.05)，試驗組均優于對照組。兩組在新生兒窒息率、新生兒Apgar評分(5min)上比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表3、表4;③并發癥發生率:Meta結果顯示，總并發癥發生率、DIC發生率以及術后感染發生率等觀察指標上比較，差異有統計學意義(P<0.05)，試驗組均優于對照組，詳見表2、表3。兩組在下肢血栓發生率(圖3)上比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表3、表4;④合并胎盤植入亞組的Meta分析:有6篇納入文獻(7個回顧性隊列研究)研究了腹主動脈球囊預置阻斷術應用于PPP合并胎盤植入的效果，詳見表5、表6。Meta分析結果顯示，兩組在手術時間、術中出血量、術中輸血量、術后住院時間、子宮切除率和轉入ICU率等觀察指標上比較，差異有統計學意義(P<0.05)，試驗組均優于對照組。兩組在下肢血栓發生率、新生兒窒息率、DIC發生率、總并發癥發生率等觀察指標上比較，差異無統計學意義(P>0.05)。(2)隨機對照試驗的Meta分析：有3個隨機對照試驗研究了腹主動脈球囊預置阻斷術應用于PPP的效果，且患者均合并胎盤植入。Meta分析結果顯示，兩組在手術時間、術中出血量、術中輸血量、總住院時間、子宮切除率、轉入ICU率(圖2)、新生兒Apgar評分(1min)、總并發癥發生率以及DIC發生率等觀察指標上比較，差異有統計學意義(P<0.05)，試驗組均優于對照組，詳見表7、表8。兩組在下肢血栓發生率、新生兒Apgar評分(5min)和新生兒體重等觀察指標上比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表7、表8。

表1 納入回顧性隊列研究的基本特征和文獻質量評價

表2 納入隨機對照試驗的基本特征

圖1 隨機對照研究的Cochrane風險偏倚評估結果

圖2 試驗組與對照組子宮切除率比較的Meta分析A.回顧性隊列研究；B.隨機對照試驗

表3 回顧性隊列研究計量資料的合并結果

觀察指標研究(n)試驗組/對照組總體效應WMD(95%CI)PBegg's檢驗P手術時間(h)16728/497-14.29(-22.31～-6.27)0.0000.653 術中出血量(ml)20895/605-1405.13(-1535.22～-1275.03)0.0000.256 術中輸血量(ml)15822/532-996.35(-1195.99～-796.72)0.0000.843 總住院時間(天)485/92-0.47(-1.94～0.99)0.5260.734 術后住院時間(天)5386/151-1.04(-2.02～-0.07)0.0361.000 新生兒體重(g)7418/23594.92(42.17～147.66)0.0010.176 新生兒Apgar評分(1min)6496/2480.35(0.04～0.66)0.0290.060新生兒Apgar評分(5min)3327/980.07(-0.11～0.24)0.4561.000

表4 回顧性隊列研究計數資料的合并結果

圖3 試驗組與對照組下肢血栓發生率比較的Meta分析(回顧性隊列研究)

4.敏感度分析：通過逐次刪除某個研究進行敏感度分析，合并結果未見明顯變化，提示本研究的結果比較穩定。

5.發表偏倚：對Meta分析結果進行Begg′s檢驗和偏倚漏斗圖分析，結果顯示所有觀察指標均無明顯發表偏倚(P均>0.05)，詳見表3～表8。

討 論

本研究設置了嚴格的納入及排除標準，所納入文獻的質量較好，且未發現明顯的發表偏倚。在對29篇文獻(2188例對象)進行Meta分析后發現，腹主動脈球囊預置阻斷術聯合剖宮產術與常規剖宮產術治療PPP比較，手術時間、術中出血量、術中輸血量、術后住院時間均少于常規剖宮產術；子宮切除率、轉入ICU率、DIC發生率、術后感染發生率均低于常規剖宮產術；新生兒體重、新生兒Apgar評分(1min)均大于常規剖宮產術，差異有統計學意義(P<0.05)，下肢血栓發生率、新生兒窒息率以及新生兒Apgar評分(5min)兩組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，且在PPP合并胎盤植入亞組分析中發現了同樣的結果。上述結果提示腹主動脈球囊預置阻斷術聯合剖宮產術能顯著改善PPP患者的圍術期情況，降低子宮切除率，提高新生兒Apgar評分。

表5 合并胎盤植入亞組計量資料的合并結果

表6 合并胎盤植入亞組計數資料的合并結果

表7 隨機對照試驗計量資料的合并結果

表8 隨機對照試驗計數資料的合并結果

妊娠子宮血供豐富且形成了豐富的側支循環，有來自與子宮動脈、卵巢動脈、髂外動脈和股動脈等的血供，且PPP往往伴隨胎盤植入、胎盤粘連，更易產生難以控制的術中出血。因此，控制術中出血，保證手術視野清晰，讓醫生有足夠的時間來處理胎盤和子宮是處理兇險性前置胎盤的關鍵。目前在國內，術中應用止血帶暫時結扎子宮下段血管和切除子宮仍然是處理前置胎盤剖宮產術中出血的金標準，但仍有部分患者效果不佳，且切除子宮會使患者喪失生育能力并嚴重影響其生活質量[3]。近年來，國內外產科醫生嘗試各種方法改善其局面。由于介入輔助下腹主動脈球囊阻斷術在盆腔手術如骨折、腫瘤手術中廣泛應用，其控制術中出血效果良好，腹主動脈球囊預置阻斷術于剖宮產成為了治療兇險性前置胎盤的趨勢[4, 5]。腹主動脈球囊阻斷術是指以球囊導管暫時性阻斷動脈血管，控制其供血區內手術部位的出血，保障患者安全且使外科手術順利進行的方法。腹主動脈球囊預置阻斷術基本上阻斷了大部分的盆腔血液供應，控制出血效果優于雙側子宮動脈栓塞和雙側髂內動脈栓塞。

值得注意的是，本研究發現，與常規剖宮產術比較，腹主動脈球囊預置阻斷術并未明顯降低術后下肢血栓發生率與新生兒窒息率。有研究顯示，下肢血栓的發生與球囊導管所致血管內膜損傷、阻斷時間過長及孕婦血液高凝狀態有關。有研究指出，術中盡可能縮短球囊阻斷時間、使用抗凝劑可預防血栓形成，術后亦應密切觀察患者相關癥狀體征，必要時超聲檢查明確診斷。此外，正確實施新生兒窒息復蘇技術也可以有效降低新生兒窒息病死率和傷殘率。不過，由于介入技術可能會對胎兒造成放射損傷，同時增加患者的經濟負擔，因此對該技術的臨床應用仍需謹慎。

本研究也存在以下幾點不足之處：①納入研究的多為回顧性隊列研究，隨機對照試驗的數量較少；②納入研究均為國內研究，沒有國外研究納入；③納入研究數量不多，不便按照胎盤植入深度、前置胎盤種類進行亞組分析，以獲得更多有價值的信息。