B超引導下經皮穿刺引流在頜面頸部間隙感染的應用

曾大順 陳劍云 喻 棣 丁 熙

頜面頸部間隙感染是口腔頜面外科常見疾病，因其存在相互連通的潛在筋膜間隙，復雜的解剖特點，感染深在且易于向周圍鄰近組織擴散，嚴重者可引起一系列嚴重并發癥。如呼吸道梗阻、膿毒癥、縱隔炎、感染性休克，甚至引起頸部大血管破裂出血，危及生命[1～3]。膿腫形成時，治療原則是局部積極引流，輔以有效的抗生素。B超作為一種無創的方法在診斷膿腫形成準確率高、定位準, 為臨床治療提供了準確及時的信息[4]。筆者將2016年5月～2017年12月收治的頜面頸部間隙感染伴膿腫形成的患者，分別應用B超引導下經皮穿刺引流技術及傳統膿腫切開引流術兩種不同的方法，對膿腔沖洗引流，探討兩組術后治療效果及并發癥。

對象與方法

1.研究對象：2016年5月～2017年12月筆者科室收治的頜面部間隙感染伴膿腫形成的患者50例。隨機分為B超引導下經皮穿刺引流術組和傳統膿腫切開引流術組。其中男性31 例，占62%；女性19例，占38%。患者年齡25～70 歲，平均年齡43歲。其中頜面部多間隙感染者6例，占12%；頸深間隙12例，占24%；頜下間隙感染18例，占36%，頦下間隙感染10例，占20%；腮腺咬肌區4例，占8%。

2.臨床表現：50例患者均有不同程度發熱，體溫38.0～39.5℃，面頸部彌漫性腫脹，呈板僵狀，皮色發紅，皮溫升高，壓痛明顯。對于面頸深部感染，一般很難捫到波動感，或伴有張口困難、頸部活動受限及吞咽困難。實驗室檢查提示白細胞總數及C反應蛋白明顯升高，部分患者存在水、電解質平衡失調表現。

3.材料：材料采用廣東百合醫療科技股份有限公司生產的商品名為艾貝爾ABLE一次性無菌留置引流導管及附件，產品編碼FY-1D56Q。內含留置引流導管(帶止流夾)，規格型號8F-20cm，流量237ml/min，18G導引穿刺針，0.035inch導絲，9F擴張器。

4.操作方法：B超引導下經皮穿刺引流組的25例患者，經B超檢查明確膿腫存在。B超表現為頜面頸部間隙內液性暗區，膿腔內可見浮動點狀物。操作前準備：完善血常規、PT系列，心電圖檢查，高血壓患者術前控制血壓。備好穿刺引流導管，檢查完整性及有效期。與患者溝通，向患者及家屬講明操作目的、方法與注意事項，以消除其緊張、恐懼心理，簽署有創操作知情同意書。常規消毒鋪巾，當B超檢查顯示液性暗區后, 在相應體表位置做標記, 擬定穿刺部位及穿刺角度。穿刺點以1%利多卡因局部浸潤麻醉。在B超引導下避開重要血管等組織將18G引導針經皮置入膿腔，抽取膿液1ml送細菌培養，置入導絲，擴張管擴張后，置入引流管。拔出導絲，固定引流管。膿腔用5%甲硝唑注射液及生理鹽水交替沖洗，也有研究者聯合采用慶大霉素沖洗，最后接負壓引流[5]，詳見圖1。

圖1 B超引導下經皮穿刺引流過程A.操作過程中B超圖;B.B超引導下置引流管;C.接迷你負壓引流

傳統膿腫切開引流術組的25例患者，常規術前準備，術前查B超或CT明確膿腫部位，局部麻醉下或全身麻醉下行膿腫切開引流術。術中用血管鉗鈍性分離，探查膿腫部位，進入膿腔后吸取膿液1ml送病原菌培養，生理鹽水沖洗膿腔。如考慮存在厭氧菌感染，予5%甲硝唑液及雙氧水反復沖洗膿腔后，放置負壓引流并固定，逐層縫合創口。

5.術后處理：術后嚴密觀察兩組患者生命體征，注意有無出血等并發癥，觀察局部炎癥及手術操作損傷情況，定期復查血象，血C反應蛋白。每日換藥沖洗換藥，根據膿液性質，選擇合適的沖洗液，稀釋膿液，保證引流通暢,使膿腔盡快閉合。全身抗感染及補液支持治療，同時按膿培養結果選用敏感抗生素，及時更換有效抗生素。兩組患者均在當沖洗液變清時或經B超證實膿腔已基本閉合，顯示不規則的雜亂回聲光點或纖維條索狀的回聲帶，予以拔除引流導管[6]。

6.統計學方法：采用 SPSS 17.0統計學軟件對數據進行統計分析。組間比較進行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

B超引導下經皮穿刺引流術組患者經在B超引導下經皮穿刺引流沖洗，操作過程中無任何并發癥出現，術后全組病例未發生明顯出血以及局部解剖損傷等并發癥。24例均能有效引流膿液，經過有效規范抗生素治療后，1～2天疼痛明顯減輕, 體溫下降。其中1例患者因合并糖尿病，膿腫擴散至嚴重的多間隙感染，出現呼吸費力，改為全身麻醉下行廣泛切開引流術。所有患者最后均治愈出院。療程3～5天，術后創口瘢痕小，并發癥少，愈合佳。傳統膿腫切開引流術組，1例患者術中出血明顯，術后出現面神經癥狀2例，腮腺腺體損傷致涎瘺1例，術后出血1例，肺部感染1例。這些并發癥經營養神經、止血、加壓包扎，激素消腫等治療后，均能好轉。所有患者均治愈出院，療程5～7天。兩組臨床治療效果比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1)。兩組術后并發癥發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05,表2)。

表1 兩組臨床治療效果比較

表2 兩組術后并發癥發生率的比較

討 論

口腔頜面頸部間隙感染為口腔頜面外科常見的疾病，早期患者不重視，在院外不規范使用抗生素，直至病情加重，感染向深部間隙擴散，出現張口困難、呼吸困難才至醫院診治。多數老年患者常合并糖尿病，應積極控制糖尿病[7,8]。對于頜面頸部膿腫，積極進行膿液引流結合有效的抗生素治療至關重要。膿腫引流的基本原則是選擇捷徑、低位有效引流[9]。兩組手術方式在臨床治療效果上比較，差異無統計學意義。由于頜面頸部間隙感染途徑主要為牙源性感染，其次是腺源性[10，11]。故病原菌多數為混合感染，還有一些是腐敗性厭氧菌，臨床上加用抗厭氧菌的抗生素外，膿腔沖洗液一般選擇甲硝唑液或雙氧水[12]。

筆者認為，對于頜面頸部的膿腫，由于雙氧水具有產氣作用，在抑制厭氧菌的同時，產生的氣體在疏松結締組織內易引起炎癥的擴散和局部疼痛的加重，故筆者在臨床上沖洗液均采用5%甲硝唑液。在臨床上，采用傳統的膿腫切開引流術，實踐證明是一個行之有效的方法,不少研究者在膿腫切開后采用負壓引流效果明顯[13～15]。但存在膿腫深在，切開探查膿腔有時存在困難，同時手術過程中易損傷重要的血管、神經，給患者帶來不必要的損傷，甚至需要全身麻醉下治療，增加了患者經濟負擔及麻醉風險。尤其對于深部間隙膿腔或膿腔靠近重要解剖結構且膿腔范圍不大時，如顳下間隙、頸深部間隙、腮腺咬肌區，傳統膿腫切開引流，由于局部炎性反應，組織結構紊亂，解剖不清晰，存在膿腔探查困難。在鈍性分離過程中更易損傷知名血管或面神經損傷引起面癱，或腮腺損傷引起涎瘺。同時考慮面頸部美觀需求，切口設計常位于隱蔽部位，常不能直接進入膿腔，往往增加了術中并發癥的發生。

應用B超引導下經皮穿刺引流治療頜面頸部間隙感染具有以下優點：(1)有效性：經B超引導下膿腫定位明確，置引流管位置正確，可以于膿腫低位處快速進入膿腔。經引流和沖洗后，有效稀釋膿液排出，達到解除膿腫對局部組織壓迫、減少毒素吸收引起的全身炎性反應、改善腫痛癥狀的目的。(2)微創性:操作過程相對簡單方便，術中出血少，術后創口較小，可保持引流處皮膚相對完整，瘢痕小，縮短病程，創口小也降低了糖尿病患者切開引流口不愈合的風險。(3)安全性:B超檢查無輻射，操作時間短，對于全身情況較差的患者更具安全性[16]。整個操作過程在B超引導下進行，在B超下可清晰顯示穿刺針走行路徑，隨時進行調整，直達進入膿腔，有效避開血管等重要解剖結構，安全可靠，術后并發癥少。整個操作過程患者無明顯痛苦，尤其適用于年老體弱或由于各種原因不能耐受切開引流手術的重癥患者。同時對于孕婦患者此方法更加適用。目前國內外也有不少研究者采用此法，獲得較好的臨床治療效果[17，18]。

值得注意的是，慢性感染后的部分患者感染部位解剖結構顯示不清，在B超引導操作時亦需仔細辨認，以免帶來不必要的損傷。B超引導下經皮穿刺引流相對于單純應用粗針穿刺抽膿又具有明顯優勢，后者具有盲目性，需多次進針，增加患者痛苦，也易損傷重要組織結構。經臨床實踐發現，在B超引導下經皮穿刺引流對于單房性膿腔引流效果尤佳，對于多膿腔者可放置多條導管引流。但對于有分隔的膿腫或膿液明顯黏稠時，這與傳統切開直視下排膿比較，引流效果仍存在一定限制，故對于膿液較稠時，術中需多次用生理鹽水沖洗，直至膿液逐漸稀釋易于引流。有分隔的膿腔盡量再穿刺過程中貫通膿腔，以達到徹底引流。本研究應用B超引導下經皮穿刺引流，1例患者局部癥狀加重，累及頜面頸部多間隙感染，考慮引流無效，積極分析原因，考慮患者病情進展快，引流不徹底，改變治療方案為膿腫切開引流。

對比分析傳統局部麻醉下或全身麻醉下行膿腫切開引流術和B超引導下經皮穿刺引流術兩種不同的方法在臨床應用過程中發現，前組患者在術中或術后并發癥出現明顯升高。較常見為術中切開鈍性分離，增加局部組織創傷，加重術后局部腫脹反應，以及頜下切口的面神經下頜緣支損傷，腮腺區膿腫腮腺導管損傷和術中知名血管損傷引起出血為主。較深在的膿腫，局部麻醉下探查困難，需在全身麻醉下行膿腫切開，尤其糖尿病老年患者，術后帶來肺部感染，肺栓塞風險。雖經積極治療，均能達到滿意療效，但是增加了患者的治療時間，增加了醫療費用，同時給患者生理上和心理上帶來痛苦。另外臨床上患者服用雙抗凝藥物并不少見，傳統的切開引流往往增加出血風險。而后組在B超引導下經皮穿刺引流，由于其微創和安全有效性，很好地克服了此類問題，減少出血風險，回顧本研究患者無明顯并發癥發生。

綜上所述，對于深在膿腫，靠近重要的血管神經的單腔膿腫，或者膿腔范圍局限，患者全身情況較差不能耐受手術者以及患者拒絕切開引流，和長期服用抗凝藥物時，以及孕婦患者，更適合應用B超引導下經皮穿刺引流。由于其具有創傷小、操作簡單，治療有效，同時整個操作過程安全可靠，術后沖洗換藥方便，相對膿腫切開引流，治療費用低，并發癥少，更使患者及家屬心理上易于接受。但對于膿腔尚淺，可捫及有波動感，或者全身中毒癥狀嚴重者，或膿腔存在較多間隙，盡早選擇局部麻醉或全身麻醉下常規的膿腫切開引流，在此情況下，筆者認為不能過分注重并發癥，而應全局看待問題，在臨床實踐中，更需要辯證地選擇不同的手術方法。