琥珀酸脫氫酶缺陷型腎細胞癌的臨床病理特征

武靜 成元華 張亞娟 成元冬 龔靈

1貴州醫科大學病理學教研室（貴陽550004）；貴州醫科大學附屬醫院2病理科，4綜合病房（貴陽550004）；3貴州省腫瘤醫院供應室（貴陽550000）

腎細胞癌（renal cell carcinoma，RCC）是最常見的發生于腎實質的惡性腫瘤，治療以手術切除為主，對放療及化療均不敏感，5年生存率僅為12%［1-3］。腎細胞癌的組織學類型繁多，在WHO（2016）腎腫瘤分類中已將琥珀酸脫氫酶缺陷型腎細胞癌（succinate dehydrogenase-deficient renal cell carcinoma，SDH-deficient RCC）納入RCC 的獨特亞型［4］，目前國內外報道的病例數約55 例左右，該亞型發病率極低，這可能是其很少被認識的原因［5-6］。

琥珀酸脫氫酶（succinate dehydrogenase，SDH）是一種由4 個功能不同的亞單位組成的高度保守復合物，位于線粒體內膜上，在細胞代謝過程中起關鍵作用。核黃蛋白SDHA 及鐵-硫蛋白SDHB為親水亞單位，共同構成該酶的催化中心；整合膜蛋白SDHC 及SDHD 為疏水亞單位，二者將SDH 四聚體錨定到線粒體內膜上。SDH 復合物中任何一個亞單位缺失都會導致復合物變得不穩定從而影響其功能，并進一步導致腫瘤發生［7］。

本研究在前期研究的基礎上［8］，增加了RCC 的病例數，并運用免疫組織化學方法檢測了214 例RCC 患者腫瘤組織中SDHA、SDHB、SDHC 及SDHD 4 種蛋白的表達情況，進而篩選出SDH-deficient RCC 病例，并分析其臨床病理特征，為進一步了解這種獨特類型的腫瘤提供更多依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集貴州醫科大學附屬醫院病理科2009年1月至2017年5月期間保存的并經形態學和（或）免疫組織化學確診的214 例RCC 腫瘤組織的蠟塊及臨床資料作為研究對象。本研究已獲得醫學倫理批準。其中，男135 例，女79 例；年齡24 ～84 歲，平均56 歲，中位年齡57 歲；腫瘤位于左腎110 例，右腎101 例，雙側腎臟均發現腫瘤3 例；透明細胞性腎細胞癌194 例、乳頭狀腎細胞癌13例及嫌色細胞腎細胞癌7 例。根據WHO 及ISUP推薦的分類標準［9］，將透明細胞性腎細胞癌及乳頭狀腎細胞癌分為：高分化組162 例、中分化組39例及低分化組6 例。

1.2 免疫組織化學染色所有標本均經4%中性甲醛固定，石蠟包埋，連續切片厚4 μm，常規HE 染色，光鏡觀察。采用EnVision 二步法（試劑盒購自Dako 公司）進行免疫組織化學染色。所用一抗包括：鼠單克隆抗體SDHA（克隆號：2E3GC）、鼠單克隆抗體SDHB（克隆號：21A11）、兔單克隆抗體SDHC（克隆號：EPR11）及兔多克隆抗體SDHD，均購自ABCAM公司。SDHA、SDHB、SDHC及SDHD抗體稀釋度分別為1∶1 300、1∶1 200、1∶1 500 及1∶200；前三者均使用EDTA（pH 9.0）溶液進行高溫高壓抗原修復，SDHD使用檸檬酸鹽溶液（pH 6.0）高溫高壓抗原修復，修復時間均為3 min；嚴格按照常規免疫組織化學方法染色，二氨基聯苯胺（DAB）顯色，蘇木素復染細胞核，PBS代替一抗作為空白對照。

1.3 免疫組織化學結果判定參照羅維潔等［8］的判斷依據，SDHA、SDHB、SDHC 和SDHD 4 種蛋白的陽性定位均位于細胞質，呈棕黃色顆粒狀。若切片中內對照（包括血管內皮細胞、平滑肌細胞及腎小管上皮細胞等）呈棕黃色而腫瘤細胞未著色，經3 次重復實驗，結果一致則判定為缺陷型（陰性）；若內對照未著色，則視為無效，需重復實驗；若3 次重復實驗，內對照陽性，腫瘤細胞部分著色而大部分未著色則判定為可疑陰性。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0 進行統計分析，率的比較采用χ2檢驗（當1 ≤T＜5 時，采用Fisher確切概率法），P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4 種SDH 免疫組織化學染色SDHx 陽性表達為細胞質呈棕黃色顆粒狀著色。214 例RCC 中，發現SDHx 缺陷共7 例（3.3%，7/214）；其中，SDHA表達缺陷2 例（0.9%，2/214；圖1A），SDHB 表達缺陷3 例（1.4%，3/214；圖1B），SDHC 表達缺陷1 例（0.5%，1/214；圖1C），SDHD 表達缺陷1 例（0.5%，1/214；圖1D）。

圖1 SDHx 蛋白表達缺陷型（陰性）RCC 免疫組化結果Fig.1 Immunohistochemical results of SDH-deficient(negative)RCC

2.2 SDHx 缺陷型腎細胞癌的臨床病理特征SDHx 缺陷型腎細胞癌的臨床病理特征見表1。214 例RCC 中，SDHx 表達缺陷共7 例，其中透明細胞性腎細胞癌5 例、乳頭狀腎細胞癌1 例及嫌色細胞腎細胞癌1 例。男2 例（28.6%，2/7），女5 例（71.4%，5/7），男∶女=1∶2.5，女性多于男性。年齡41 ～77歲（平均年齡及中位年齡均為56歲）。腫瘤位于左腎3 例（42.9%，3/7），右腎4 例（57.1%，4/7）。Fuhrman 核分級Ⅰ級1 例、Ⅱ級4 例、Ⅲ級1 例。大體上，腫瘤切面灰紅或灰褐色，大部分腫瘤呈實性，伴局灶出血及囊性變。光鏡下，大多數病例腫瘤細胞呈多邊形或圓形，細胞界限不清楚，由纖細的纖維血管間質包繞成巢狀；胞質透明或嗜酸性，其內可見嗜酸性絮狀物（圖2）；腫瘤周邊可見嵌入的正常腎小管或腎小球。7 例SDH 缺陷型RCC 在形態學上無明顯差異，SDH 缺陷型RCC 通常表現為透明細胞性腎細胞癌的形態學特征，即胞質豐富，輕度嗜酸性，細胞核大小較一致。3 例SDHB缺陷型RCC 中，1 例為乳頭狀腎細胞癌，1 例為嫌色細胞腎細胞癌。7 例SDH 缺陷型RCC 中，1 例發生腎蒂淋巴結轉移并侵及腎盂，其余腎周脂肪均未見癌累及，也未發現遠處轉移。

表1 SDHx 缺陷型（陰性）RCC 病例臨床病理特征Tab.1 The clinicopathologic features of SDH-deficient（negative）RCC

圖2 SDHx 缺陷型（陰性）RCC 的組織學特征Fig.2 The histological features of SDH-deficient（negative）RCC

3 討論

在我國，RCC 的發病率位居泌尿系統腫瘤的第2 位［10］，但5年生存率僅為12%，其典型三聯征表現為：血尿、疼痛及腫塊，當出現這些癥狀時，多達30%的患者確診時已為晚期［2-3］。2013年，ISUP［11］將SDH-deficient RCC 暫定為RCC 的一個新類型；2016年，WHO［4］正式將其納入RCC 的獨特亞型，因其發病率極低，對其臨床病理特征的認識還不夠深入。

SDH 在細胞代謝過程中發揮著重要作用，是唯一一個既參與三羧酸循環又參與電子呼吸鏈傳遞的關鍵酶［12］。SDH 復合物中任何一個亞單位的缺失都會造成SDH 復合物不穩定，從而影響其功能［13］。KURODA 等［14］發現，SDH 常染色體顯性突變者具有發生副神經節瘤、嗜鉻細胞瘤、胃腸道間質瘤及腎細胞癌的風險，SDHB 基因突變者罹患RCC 的風險為14%，因此適當的基因檢測應被考慮到可能患有這一系列腫瘤的患者中。目前，SDH 基因突變導致腫瘤發生的機制尚不明確，大致通過以下途徑誘發腫瘤形成：琥珀酸鹽的異常堆積會抑制脯氨酰羥化酶的活性，使HIF-1α 的羥化減少，進而激活細胞的缺氧信號通路；缺氧信號通路通過調節血管生成、葡萄糖代謝、細胞增殖或凋亡來促進腫瘤形成［15］。

在214 例RCC 病例中共發現7 例SDH 缺陷型病例，占3.3%（7/214）。其中，男2例，女5例，更常見于女性，這與WILLIAMSON 等［16］報道的結果不一致；首診年齡41 ～77 歲（平均56 歲），而GILL 等［17］的研究中患者平均年齡為37 歲，這可能與實驗入組病例數及地域差異有關。但CALIO 等［18］研究認為SDH 缺陷型RCC 不應只局限于年輕人群，在診治時也應該將年長者考慮在內，且BERSANG 等［19］報道了1 例51 歲患有該特殊類型腫瘤的病例，這與本研究結果中患者的平均年齡接近。7 例SDH缺陷型RCC 中，腫瘤位于左腎3 例，右腎4 例。其中，SDHA 缺陷2 例，SDHB 缺陷3 例，SDHC 及SDHD 缺陷各1 例。組織學類型上，7 例SDH 缺陷型RCC 以透明細胞性腎細胞癌多見，Fuhrman 核分級為低級別核（包括Ⅰ級和Ⅱ級共5 例），但高級別核伴肉瘤樣變病例也可發生，與文獻［20］報道相符。7 例SDH 缺陷型RCC 中存在3 種組織學類型，包括透明細胞性腎細胞癌、乳頭狀腎細胞癌及嫌色細胞腎細胞癌。本研究中SDHB 缺陷型既有嫌色細胞腎細胞癌，也有乳頭狀腎細胞癌；KURODA 等［14］發現SDH 缺陷型RCC 通常為透明細胞性腎細胞癌的形態學表現，也可表現為乳頭狀腎細胞癌以及嫌色細胞腎細胞癌的特征。王功偉等［21］發現透明細胞性腎細胞癌淋巴結轉移率顯著低于乳頭狀腎細胞癌，嫌色細胞腎細胞癌顯著低于其他未分類腎癌；透明細胞性腎細胞癌的遠處轉移率最低。本研究發現1 例乳頭狀腎細胞癌發生腎蒂淋巴結轉移，但未發現遠處轉移病例。根據2016年版WHO 泌尿系統腫瘤新分類［4］，認為嫌色細胞腎細胞癌預后最好，乳頭狀腎細胞癌次之，透明細胞性腎細胞癌預后最差。遺憾的是：由于隨訪失敗，未對本文7 例SDH 缺陷型RCC 患者的預后進行分析；國外學者報道，75%的SDH 缺陷型RCC 患者預后較好［17］，但尚未與本文提及的3 種類型進行比較。

綜上，由于腎細胞癌中SDHx 缺陷型患者所占比例極低，因此進一步擴大RCC 病例數進行SDHx 免疫組織化學染色對于發現缺陷型病例尤為重要。從目前已有的國外研究結果來看，這種獨特類型的RCC 預后較好［14，17］，MCEVOY 等［22］報道了1 例SDHA 等位基因突變患者對使用酪氨酸激酶抑制劑有客觀反應，這為靶向治療RCC 提供了潛在可能性。因此，筆者建議通過常規進行SDHx 免疫組織化學染色，盡早發現SDHx 缺陷型RCC 患者，以期改善該類患者的預后和提高生存率。