CT 血管成像在下腰椎結核手術中的應用

蒲清平 郭濤

1貴州中醫藥大學（貴陽550002）；2貴州省人民醫院骨科（貴陽550002）

自20 世紀開展下腰椎前側入路手術以來，與下腰椎前側手術相關的血管并發癥屢見報道［1］，血管損傷并發癥是下腰椎前、側路手術中面臨的重大問題［2］。下腰椎前血管解剖復雜，加上結核膿腫對椎前血管走行的影響，使得下腰椎結核手術血管損傷風險顯著上升。故若術前能明確血管走行與結核病灶及周圍組織關系，制定有效規避血管損傷的手術方案，則可有效避免血管并發癥的發生。筆者在臨床中發現下腰椎結核手術前完善腹部發血管CT 血管成像，可明確椎前髂血管走行及其與周圍組織結構的關系，據此進行相關術前評估后制定可靠手術入路方案，從而可有效避免血管損傷發生。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年12月至2018年6月間下腰椎結核患者60 例（男女各30 例）。年齡在12 ～77 歲之間，平均（38.42 ± 5.28）歲。L3 ～L4 椎體結核5 例，L3 ～L5 椎體結核14 例，L4 ～L5 椎體結核16 例，L4 ～S1 椎體結核15 例，L5 ～S1 椎體結核10 例。所有患者均無血管及脊柱畸形，均有明確手術指征且自愿接受手術治療。

1.2 方法

1.2.1 CT血管造影采用西門子雙源CT行增強掃描。采用高壓注射器經肘靜脈團注入非離子對比劑碘海醇370 mg/100 mL，總量80 mL，流速4.0 mL/s，觸發閾值100 HU。動脈期掃描到達閾值后6 s，靜脈期掃描為動脈期結束后35 s。采用智能調節技術，參考條件100 kV，250 mAs，層厚5.0 mm，螺距1.0，重建層厚度1 mm，重建間隔0.7 mm，靜脈期掃描范圍從下腔靜脈至左右髂內、外靜脈，動脈期掃描范圍從腹主動脈至左右髂內、外動脈。圖像處理方法，將原始掃描數據傳輸到雙源CT 自帶軟件包Syngo 后處理工作站，進行處理重建血管成像，成像方法為多平面重建（MPR），最大密度投影重建（MIP），容積再現技術（VR）及曲面重建（CPR）。

1.2.2 下腰椎前、側方血管解剖測量（1）測量下腰椎前左髂總靜脈與右髂總動脈之間的夾角，及夾角頂點到L5 ～S1 椎間隙上緣的距離；（2）測量下腰椎前左髂總靜脈與右髂總動脈內側緣之間位于L5 ～S1 椎間隙上、下緣的距離；（3）測量下腰椎左、右側髂血管與L5 椎體上下緣、S1 椎體上緣后側距離，見圖1、2。

圖1 下腰椎前側測量示意圖Fig.1 Sketch of anterior measurement of the lower lumbar spine

1.2.3 術前評估（1）依據CT 血管成像，明確下腰椎前血管走行與結核膿腫及周圍組織關系；（2）依據CT 血管成像顯示血管走行情況，制定可靠的規避血管損傷的病灶顯露方案；（3）依據結核累及椎體、椎體骨質破壞程度，確定植骨融合范圍。

圖2 下腰椎左、右側位測量示意圖Fig.2 Sketch of left and right lateral measurements of the lower lumbar spine

1.2.4 手術方式“后路腰/骶椎椎弓根螺釘內固定+側前路結核病灶清除+植骨術”適用于結核膿腫集中于腰椎體前側，椎前血管向前向下移位，前入路血管分離保護較困難病例。“后路腰/骶椎椎弓根螺釘內固定+前方髂血管分叉下入路結核病灶清除+ 植骨術”適用于結核病灶在L5 ～S1，結核膿腫分布椎體側前，左髂總靜脈與右髂總動脈交角位置較高病例。

1.3 統計學方法數據以均數±標準差表示，應用SPSS 22.0 進行統計學處理。兩組數據間的差別用t 檢驗進行比較，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腹主動脈分叉點、髂總靜脈匯合點位置分布下腰椎結核膿腫對下腰椎前血管走行影響較大。表現為腹主動脈分叉點、髂總靜脈匯合點位置會發生顯著移位，這種位置改變因病變椎體及結核膿腫位置的不同而不同。見表1。

表1 腹主動脈分叉點、髂總靜脈匯合點位置分布Tab.1 Distribution of bifurcation point of abdominal aorta and confluence point of common iliac vein 例（%）

2.2 下腰椎前血管解剖測量結果依據圖1 測量示意圖測得，左髂總靜脈與右髂總動脈之間夾角女性均大于男性，差異有統計學意義（P ＜0.05）；左髂總靜脈與右髂總動脈夾角頂點到L5 ～S1 椎間隙上緣的距離，男女之間比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 左髂總靜脈與右髂總動脈夾角及夾角頂點到L5～S1 椎間隙上緣距離Tab.2 Angle between left common iliac vein and right common iliac artery and the distance from the apex of angle to the upper edge of L5 ～S1 intervertebral space ±s

表2 左髂總靜脈與右髂總動脈夾角及夾角頂點到L5～S1 椎間隙上緣距離Tab.2 Angle between left common iliac vein and right common iliac artery and the distance from the apex of angle to the upper edge of L5 ～S1 intervertebral space ±s

性別男女例數30 30左髂總靜脈與右髂總動脈之間夾角（°）61.6±17.24 69.8±17.62左髂總靜脈與右髂總動脈夾角頂點到L5 ～S1 椎間隙上緣的距離（mm）28.36±8.23 30.35±8.64

2.3 血管損傷發生率、手術時間、術中出血量60例患者中無一列發生大血管損傷，僅有3 例發生髂內靜脈分支血管損傷，故大血管損傷的發生率為0，髂內靜脈分支血管損傷發生率為5%。60 例患者平均手術時間（6.72 ± 2.45）h，術中平均出血量（1 362.50±27.03）mL。

3 討論

CT 血管成像是指靜脈注射含碘造影劑后利用CT 機對包括靶血管在內的受檢層面進行連續的薄層立體容積掃描，然后經計算機對掃描圖像進行處理，從而可以顯示血管三維形態的成像技術。CT 血管成像與數字減影血管造影相比，無需進行動脈插管，對患者沒有創傷，大大減輕了患者的痛苦［3-4］；與MRA 相比，其檢查速度更快，分辨率更高，能在幾秒鐘內以微米空間分辨率微創檢查大量的內容［5］。與常規螺旋CT 檢查相比，CT 血管成像掃描范圍更大、空間分辨率更高、創建圖像更清晰。隨著椎體結核手術技術的不斷發展［6-8］，腰椎結核手術技術已趨成熟。但血管損傷并發癥依然是下腰椎結核手術中不可忽視的問題。文獻報道下腰椎結核手術并發癥中血管損傷的發生率為11.8%［7］，這說明血管損傷在下腰椎結核手術并發癥中占比依然較高，與以下因素有著密切關系：（1）下腰椎前血管解剖人群變化：研究發現腹主動脈分叉點和骼總靜脈匯合點位置存在諸多變化［8］，使得下腰椎前血管走行多變不定；（2）結核膿液的影響：下腰椎結核膿腫形成后，會對椎前血管產生影響，使其偏離原來解剖位置，影響術中對血管位置的判斷及保護；（3）血管畸形變化：大量研究報道顯示下腰椎前血管存在畸形情況。HAYASHI等［9］通過對618 具尸體解剖發現3 例雙下腔靜脈和1 例左下腔靜脈；陶偉［10］解剖一成年男性尸體時發現下腔靜脈走行于腹主動脈左側且合并多處血管變異。

通過對60 例患者血管成像資料觀察發現，腹主動脈分叉點、髂總靜脈匯合點位置不定。腹主動脈分叉點分布于腰3 ～4 椎間隙與腰5 椎體下緣之間；髂總靜脈匯合點分布于腰4 椎體上緣與腰5椎體下緣之間。左髂總靜脈與右髂總動脈夾角及夾角頂點到L5 ～S1 椎間隙上緣距離與既往文獻報道存在顯著差異。受結核病灶分布、結核膿腫大小及椎體破壞程度等因素的影響，下腰椎前大血管走行呈現明顯個體化差異。60 例患者在術前行CT 血管成像后，依據CT 血管成像資料進行了術前各項評估，制定了可靠的手術方案，術中很容易就發現病灶相鄰大血管，并進行了分離保護，使得所有病例均未發生大血管損傷。

CT 血管成像可從不同的角度觀察血管與其周圍組織關系，應用于下腰椎結核手術時，即可清晰顯示腰椎體病灶骨質破壞嚴重程度，又可觀察腰椎體結核病灶與周圍大血管關系，為術前各項評估提供可靠依據，指導制定最佳手術方案，可有效避免血管損傷發生。