改良手輔助腹腔鏡與傳統開腹胃癌根治術的療效對照研究

肖 偉，揭志剛，李正榮，曹 毅，蔣蒙蒙，張國陽，高 攀，熊建波，劉 逸

(南昌大學第一附屬醫院，江西 南昌，330006)

隨著科技的發展及對微創外科認知的加深，腹腔鏡胃癌根治術在臨床得到廣泛發展。近年，手輔助腹腔鏡手術(hand-assisted laparoscopic surgery，HALS)得到一定開展[1-5]，因其增加了一只手在腹腔內協助操作，具有降低手術難度、縮短手術時間、減少中轉開腹等優點。但手輔助腹腔鏡胃癌根治術國內外報道較少。現將我們對改良手輔助腹腔鏡與傳統開腹胃癌根治術的臨床對照研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年6月至2014年12月南昌大學第一附屬醫院胃腸外科筆者所在治療組手術治療的102例胃癌患者，其中手輔助組51例，男32例，女19例，平均(57.6±12.3)歲；開腹組51例，男34例，女17例，平均(58.5±12.2)歲。選取標準：術前經胃鏡檢查、活檢確診為胃癌，行全腹部CT、胸部X線或胸部CT等檢查排除肝、肺等遠處轉移；由同一組高年資手術醫生按照日本《胃癌治療指南》(第3版)行標準胃癌根治術。排除標準：姑息性手術、存在遠處轉移及全身情況差不能耐受手術的患者。兩組患者臨床資料見表1。

1.2 手術方法

1.2.1 開腹組 參照日本《胃癌治療指南》(第3版)進行胃周區域淋巴結清掃，行胃癌根治術，遠端胃癌根治術行畢Ⅰ或畢Ⅱ式吻合，全胃均行食管空腸Roux-en-Y吻合。用溫蒸餾水反復沖洗術野，整理腹腔，檢查無滲血后放置引流，關腹。

1.2.2 手輔助組 改良手輔助腹腔鏡胃癌根治術的具體手術步驟參照我們先前的報道[6]。經過臨床的不斷實踐，目前除明顯偏瘦患者繼續如圖1a放置Trocar，其他患者均如圖1b放置Trocar，即主操作孔選在左側肋緣下腹直肌外側緣，觀察孔選在左肋緣下腋前線上。

1.3 觀察指標及術后隨訪 比較兩組手術切口、術中出血量、手術時間、術后首次肛門排氣時間、術后病理檢獲淋巴結數量、術后住院時間、術后并發癥及死亡率、術后3年總生存率(根據出院后至末次隨訪或死亡的時間計算生存率，主要終止事件為患者死亡或隨訪結束，次要終止事件為患者失訪)。兩組患者均通過門診或電話進行隨訪，確認有無復發、轉移或死亡、失訪，末次隨訪時間為2017年12月。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。根據Kaplan-Meier方法建立概率曲線并與對數秩檢驗結果進行比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術中及術后恢復情況 手輔助組均成功完成根治性胃切除術，無中轉開腹、圍手術期死亡病例。手輔助組切口長度、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間優于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組淋巴結清掃數量、手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。術后兩組患者均痊愈出院，改良手輔助組與開腹組術后3年總生存率分別為56.86%與52.94%，差異無統計學意義(P>0.05)，見圖2。

2.2 術后并發癥 手輔助組術后發生5例(9.8%)并發癥，開腹組發生6例(11.76%)，均經積極對癥保守治療后痊愈，術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.75)。見表3。術后患者均獲隨訪，隨訪時間≥36個月。

圖1 手輔助裝置及Trocar位置(a：明顯偏瘦患者；b：一般患者)

圖2 兩組患者的Kaplan-Meier生存曲線

3 討 論

1999年Ohki等[7]采用經右下腹壁切口插入術者左手與腹壁懸吊的方法，成功完成1例手輔助腹腔鏡胃癌遠端胃切除術。2003年Usui等[8]報道了5例早期胃癌的手輔助腹腔鏡全胃切除術。學者們認為，腹腔內輔助手在完成D2淋巴結清掃、荷包鉗的置放、吻合器的使用等方面均具有意義，使廣泛的淋巴結清掃、體腔內吻合變得更加可行、容易。正如Kim等[9]、Wong等[10]所述，因為更易于手眼協調，手輔助腹腔鏡是外科醫師增加腹腔鏡手術經驗的理想手段、發展全腹腔鏡技術的橋梁。

本研究結果顯示，手輔助組較開腹組可明顯縮短腹部切口長度[(7.8±0.6)cm vs. (17.3±2.3)cm]，HALS在劍突與臍之間做切口放置手輔助器，其長度與術者手部大小有關，而且此切口可用于標本取出、消化道重建。手輔助組術中出血量[(180.0±109.0)mL vs. (261.8±174.0)mL]少于開腹組，可能與術中超聲刀的使用有關，Gong等[11]開腹手術時常規使用超聲刀，發現手輔助組與開腹組在失血量方面差異無統計學意義。手輔助組術后肛門首次排氣時間[(3.6±0.7)d vs. (5.3±1.8)d]、術后住院時間[(8.3±2.0)d vs. (12.3±7.3)d]均較開腹組縮短。一般認為，開腹切口較大，對腹膜、腸管造成的應激及直接損傷幾率增加，可能造成術后切口感染率增加，腸管暴露于空氣中的面積及時間多，可能導致術后腸功能恢復減慢[12]。兩組手術時間、淋巴結清掃數量、術后并發癥發生率差異均無統計學意義。惡性腫瘤的根治要求主要包括足夠的手術切緣、淋巴結清掃范圍與數量，HALS采用血管根部結扎切斷、切除腫瘤兩端足夠距離的胃、十二指腸球部、食管及大網膜、橫結腸系膜等并清掃周圍淋巴結，并不改變傳統開腹手術的方式，因此兩者淋巴結清掃數量并無明顯差異。手輔助組術后出現5例并發癥，開腹組6例，均經積極對癥保守治療加支持治療后痊愈出院，如服用益生菌使胃腸道功能恢復及促進排氣，使用一段時間抗生素消除患者的肺部感染、腹腔感染，使用止血藥物減少消化道出血等。并發癥的發生從反面告訴我們，手術的精細、精確，術中減少出血、保留殘胃的血供，不必要的創傷，手術前后的營養對癥支持治療，同樣影響手術質量。本研究中，兩組3年總生存率分別為56.86%與52.94%，差異無統計學意義。文獻報道，手輔助腹腔鏡胃癌根治術不僅具有腹腔鏡輔助胃癌根治術相似的近期療效及更好的安全性[13-15]，而且其淋巴結清掃程度、腫瘤切除范圍均能達到與開腹手術相當的水平，并具有創傷小、出血少、術后康復快等優點[16-18]。

組別性別(n)男女年齡(歲)TNM分期(n)Ⅰ期Ⅱ期ⅢA期ⅢB期ⅢC期手輔助組321957.6±12.3101212107開腹組341758.5±12.281511116t/χ2值0.172 0.3710.724 P值0.679 0.7110.948

續表1

組別 腫瘤分級(n) 低分化中分化高分化手術方式(n)全胃切除遠端胃切除 術后化療(n)手輔助組1930 2123920開腹組18321153618t/χ2值 0.4250.4530.168P值0.8090.5010.682

組別切口長度(cm)手術時間(min)術中失血量(mL)淋巴結清掃數量(n)術后首次排氣時間(d)術后住院時間(d)手輔助組7.8±0.6179.0±33.0180.0±109.027.2±7.13.6±0.78.3±2.0開腹組17.3±2.3190.9±40.8261.8±174.025.9±7.75.3±1.812.3±7.3t值28.5421.6192.8450.8866.2863.774P值<0.0010.1090.0050.378<0.001<0.001

表3 兩組患者術后并發癥的比較[n(%)]

組別胃癱胃排空延遲胃腸道功能紊亂腹腔感染肺部感染消化道出血總計手輔助組01(1.96)2(3.92)1(1.96)1(1.96)05(9.80)開腹組1(1.96)1(1.96)1(1.96)1(1.96)1(1.96)1(1.96)6(11.76)χ2值0.102P值0.750

行手輔助腹腔鏡胃癌根治術的過程中，術者可根據患者的BMI靈活決定行開放或腹腔鏡手術。對于BMI低的患者，腹腔鏡下只需完成橫結腸脾曲大網膜的切除及第4組淋巴結的清掃，可明顯縮短手術時間。根治性全胃切除術的患者，采用反穿刺技術(圖3)，切斷食管后將胃向右下方翻轉牽拉，更利于第7、8、9、12組淋巴結的清掃。因左上腹空間較好，加之腹腔鏡的放大效應，手輔助腹腔鏡在行脾門淋巴結清掃時較開放手術更便利、省時(圖4)。此外，在胃血管顯露、賁門周圍解剖等方面的優勢也十分明顯(圖5)，可有效降低手術操作難度。然而我們也認識到，手輔助腹腔鏡行遠端胃癌根治術在清掃第9組淋巴結時，還存在一定困難，可通過上腹部小切口先直視下切除肝胃韌帶，打開右側膈肌腳，再清掃第9組淋巴結，以充分發揮手輔助腹腔鏡胃癌根治術開放與微創的優點。

圖3 食管反穿刺

圖4 脾門淋巴結清掃

圖5 胃網膜左動脈、胃左動脈的裸化及離斷

早期HALS技術因手輔助裝置密封性差及手術切口過大，加之HALS往往被看作是開放手術向腹腔鏡輔助手術的過渡術式，使得HALS發展不如腹腔鏡輔助手術。且手輔助腹腔鏡對胃癌根治術的應用文獻目前相對較少，鮮有設計良好的隨機對照研究，因此對于HALS與開腹手術、傳統腹腔鏡手術的優劣難以作出準確的循證學評價。但對比腹腔鏡手術的難度大、學習曲線長，及傳統開腹手術創傷大、術后康復慢的缺點，改良手輔助腹腔鏡胃癌根治術值得臨床推廣。