MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合加權(quán)擴(kuò)散在乳腺病變分級(jí)的應(yīng)用可行性研究

蔡鋒 許健恩 歐陽紅斌

【摘要】 目的：探究MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合加權(quán)擴(kuò)散在乳腺病變分級(jí)的應(yīng)用可行性。方法：選擇本院2018年1月-2019年2月收治的80例乳腺病變患者作為研究對(duì)象，患者均行MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合加權(quán)擴(kuò)散及手術(shù)病理檢查，以手術(shù)病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合加權(quán)擴(kuò)散對(duì)乳腺病變良、惡性，病變分級(jí)的診斷價(jià)值，并對(duì)比良、惡性乳腺病變的形態(tài)及強(qiáng)化特征、時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（TIC）、彌散系數(shù)（ADC值）。結(jié)果：MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合加權(quán)擴(kuò)散對(duì)乳腺病變良、惡性診斷的準(zhǔn)確率為91.3%，敏感性為96.2%，特異性為88.9%，陽性預(yù)測(cè)值為80.6%，陰性預(yù)測(cè)值為98.0%;MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合加權(quán)擴(kuò)散對(duì)乳腺病變分級(jí)診斷的準(zhǔn)確率為83.8%，敏感性為84.6%，特異性為83.3%。乳腺惡性病變患者的病灶不均勻強(qiáng)化率61.5%、病灶形態(tài)不規(guī)則率65.4%及邊界不清晰率76.9%均顯著高于良性病變患者20.4%、29.6%、22.2%，組間對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;乳腺良、惡性病變患者Ⅱ型TIC曲線比例19.2%、22.2%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），乳腺惡性病變患者Ⅰ型TIC曲線比例15.4%顯著低于良性病變患者66.7%，乳腺惡性病變患者Ⅲ型TIC曲線比例65.4%顯著高于良性病變患者11.1%，乳腺惡性病變患者ADC值（0.9±0.3）mm2/s顯著低于良性病變患者（1.4±0.6）mm2/s，組間對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)乳腺病變患者采用MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合加權(quán)擴(kuò)散進(jìn)行診斷，不僅能有效鑒別出病變的良、惡性，且還能對(duì)病變分級(jí)進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，從而能為后續(xù)臨床治療提供重要的依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng); 加權(quán)擴(kuò)散; 乳腺病變分級(jí); 可行性

【Abstract】 Objective：To explore the feasibility of MR dynamic enhancement combined with weighted diffusion in the classification of breast lesions.Method：Eighty patients with breast lesions admitted to our hospital from January 2018 to February 2019 were enrolled.All patients underwent MR dynamic enhancement combined with weighted diffusion and surgical pathology.The results of surgical pathology were used as the gold standard.The value of MR dynamic enhanced combined weighted diffusion in the diagnosis of benign，malignant and graded lesions of breast lesions，and the morphology and enhancement characteristics of good and malignant breast lesions，time-signal intensity curve（TIC）and diffusion coefficient（ADC value）.Result：The accuracy of MR dynamic contrast-weighted diffusion in the diagnosis of benign and malignant breast lesions was 91.3%，sensitivity was 96.2%，specificity was 88.9%，positive predictive value was 80.6%，negative predictive value was 98.0%;MR dynamic enhancement，the accuracy of combined weighted diffusion for graded diagnosis of breast lesions was 83.8%，sensitivity was 84.6%，specificity was 83.3%.The lesion heterogeneity enhancement rate was 61.5% and lesion morphology irregularity rate was 65.4% in patients with breast malignant lesions and the border ambiguity rate was 76.9%，they were significantly higher than that of benign lesions 20.4%，29.6%，22.2% respectively（P<0.05）;in patients with benign and malignant breast lesions，there were no significant differences in the proportion of type Ⅱ TIC curves 19.2% and 22.2%（P>0.05）.The proportion of type Ⅰ TIC curve in patients with malignant breast lesions 15.4% was significantly lower than that in patients with benign lesions 66.7%.The proportion of type Ⅲ TIC curve in patients with lesions 65.4% was significantly higher than that in patients with benign lesions 11.1%.The ADC value of patients with malignant breast lesions（0.9±0.3）mm2/s was significantly lower than that of patients with benign lesions（1.4±0.6）mm2/s，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The diagnosis of breast lesions by MR dynamic enhancement combined with weighted diffusion can not only effectively identify the benign and malignant lesions，but also accurately diagnose the lesion classification，which can provide an important basis for subsequent clinical treatment.

【Key words】 MR dynamic enhancement; Weighted diffusion; Breast lesion classification; Feasibility

First-authors address：Guangdong Foshan Chancheng District Central Hospital Co.，Ltd.，F(xiàn)oshan 528031，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.16.013

乳腺癌是全球范圍內(nèi)女性最常見的惡性腫瘤之一，也是引起女性死亡的重要病因。隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速增長趨勢(shì)，我國乳腺癌的增長速度及死亡率呈緩慢的上升趨勢(shì)[1]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高乳腺癌患者生存率與生活質(zhì)量的關(guān)鍵[2]。磁共振成像（MR）具有任意平面成像、無輻射、軟組織分辨力高等優(yōu)勢(shì)，近年來被廣泛應(yīng)用于乳腺疾病的篩查及定性診斷中，并且還被美國放射學(xué)院及乳腺影像學(xué)會(huì)乳腺癌影像學(xué)篩查臨床實(shí)踐指南推薦為乳腺癌高危人群的重要篩查手段[3]。在MR檢查過程中，MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（DCE-MRI）聯(lián)合加權(quán)擴(kuò)散成像（DWI）具有良好的空間分辨率及時(shí)間分辨率，能使檢出病灶的敏感性提高約20%或以上，已經(jīng)成為國內(nèi)外廣泛認(rèn)可的方法[4-5]。本文主要探究和分析了MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合加權(quán)擴(kuò)散在乳腺病變分級(jí)的應(yīng)用可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院自2018年1月-2019年2月收治的80例乳腺病變患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均出現(xiàn)乳腺腫塊，且乳房伴有乳頭溢液和疼痛等癥狀，且經(jīng)手術(shù)病理檢查確診;

（2）患者均自愿加入本研究且依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并存在嚴(yán)重心肝腎等器質(zhì)性疾病和腎功能衰竭者;（2）檢查前1周內(nèi)進(jìn)行過穿刺患者;

（3）存在MR檢查禁忌證者。其中26例乳腺惡性腫瘤（浸潤性導(dǎo)管癌12例、原位癌9例、黏液癌5例），54例乳腺良性腫瘤（乳腺增生31例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤14例、乳腺纖維腺瘤9例）。BI-RADS分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例、Ⅱ級(jí)15例、Ⅲ級(jí)11例、Ⅳ級(jí)25例、Ⅴ級(jí)12例;年齡27～65歲，平均（42.3±2.5）歲;病程0.5～3.4年，平均病程（1.6±0.2）年。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 采用3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀（Avanto Siemens 公司，德國），4通道乳腺專用線圈，受檢者俯臥位，雙乳自然懸垂于線圈雙孔內(nèi)。掃描各序列為軸位，T1WI采用梯度回波序列，F(xiàn)OV 320 mm，TR 8.6 ms，TE 4.7 ms，層厚1 cm，掃描層數(shù)128層，矩陣338X448;T2WI采用快速自旋回波序列，并采用反轉(zhuǎn)恢復(fù)脂肪抑制，F(xiàn)OV 340 mm，TR 5 130 ms，TE 59 ms，層厚3 mm，掃描層數(shù)37層，矩陣256×320;擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）采用平面回波成像序列，F(xiàn)OV?400 mm，TR 4 000 ms，TE 73 ms，層厚4.0 cm，掃描層數(shù)25層，矩陣64×132，擴(kuò)散系數(shù)b值取0 s/mm2和800 s/mm2。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用T1WI快速小角度激發(fā)序列（FLASH）三維容積掃描，F(xiàn)OV 340 mm，TR 4.55 ms，TE 1.29 ms，層厚0.9 mm，掃描層數(shù)128層，矩陣338×448，掃描時(shí)間6 min。在第1次掃描后使用高壓注射器以3 mL/s速度先后注入釓對(duì)比劑釓布醇7.5 mL及10 mL生理鹽水，再連續(xù)掃描5期，再加掃一次靜脈期。在西門子自帶后處理上測(cè)量ADC圖上病變的ADC 值，手動(dòng)描繪DCE-TIC曲線。所有患者M(jìn)RI圖像均在PACS工作站上由3名至少5年以上乳腺診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任以上級(jí)別醫(yī)師對(duì)所有MR平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、DWI、DCE-TIC曲線、ADC值進(jìn)行分析，得出統(tǒng)一結(jié)論，對(duì)病灶進(jìn)行BI-RADS分級(jí)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以手術(shù)病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合加權(quán)擴(kuò)散對(duì)乳腺病變良、惡性，病變分級(jí)的診斷價(jià)值，并對(duì)比良、惡性乳腺病變的形態(tài)及強(qiáng)化特征、時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（TIC）、彌散系數(shù)（ADC值）。病灶BI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：形狀圓形或橢圓形計(jì)0分，不規(guī)則或有毛刺計(jì)1分;邊界清晰計(jì)0分，模糊計(jì)1分;均勻強(qiáng)化計(jì)0分，不均勻強(qiáng)化計(jì)1分，環(huán)形強(qiáng)化、間隔強(qiáng)化計(jì)2分;早期強(qiáng)化率（第2期掃描）：<50%計(jì)0分，50%～100%計(jì)1分，>100%計(jì)2分;TIC流入型計(jì)0分，平臺(tái)型計(jì)1分，流出型計(jì)2分;BI-RADSⅠ級(jí)0～1分為陰性或良性，Ⅱ級(jí)2分為良性可能性大，Ⅲ級(jí)3分為良性可能，Ⅳ級(jí)4～5分可疑惡性病灶，Ⅴ級(jí)6～8分高度提示惡性。TIC曲線分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型為增強(qiáng)后持續(xù)性強(qiáng)化;Ⅱ型為早期明顯強(qiáng)化，中晚期強(qiáng)化程度<10%;Ⅲ型為早期明顯強(qiáng)化，中晚期強(qiáng)化減退且減退>10%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合加權(quán)擴(kuò)散對(duì)乳腺病變良、惡性的診斷結(jié)果 MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合加權(quán)擴(kuò)散對(duì)乳腺病變良、惡性診斷的準(zhǔn)確率為91.3%（73/80），敏感性為96.2（25/26），特異性為88.9%（48/54），陽性預(yù)測(cè)值為80.6%（25/31），陰性預(yù)測(cè)值為98.0%（48/49）。見表1。

2.2 MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合加權(quán)擴(kuò)散對(duì)乳腺病變分級(jí)的診斷結(jié)果 MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合加權(quán)擴(kuò)散對(duì)乳腺病變分級(jí)診斷的準(zhǔn)確率為83.8%（67/80），敏感性為84.6%（22/26），特異性為83.3%（45/54）。見表2。

2.3 MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合加權(quán)擴(kuò)散檢出的乳腺良、惡性病變形態(tài)及強(qiáng)化特征對(duì)比 乳腺惡性病變患者的病灶不均勻強(qiáng)化率、病灶形態(tài)不規(guī)則率及邊界不清晰率均顯著高于良性病變患者，組間對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 乳腺良、惡性病變患者時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線、彌散系數(shù)對(duì)比 乳腺良、惡性病變患者Ⅱ型TIC曲線比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;乳腺惡性病變患者Ⅰ型TIC曲線比例顯著低于良性病變患者，乳腺惡性病變患者Ⅲ型TIC曲線比例顯著高于良性病變患者，乳腺惡性病變患者ADC值顯著低于良性病變患者，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 典型病例 左乳腫物患者M(jìn)R增強(qiáng)圖、ADC圖及MIP圖，見圖1。

3 討論

乳腺M(fèi)R檢查較其他影像學(xué)檢查方法具有任意平面成像、無輻射、軟組織分辨力高等優(yōu)勢(shì)[6-8]。2010年美國放射學(xué)院及乳腺影像學(xué)會(huì)乳腺癌影像學(xué)篩查臨床實(shí)踐指南推薦應(yīng)用MRI篩查乳腺癌高危人群，作為X線鉬靶篩查的補(bǔ)充手段[9-11]。由于MR對(duì)軟組織分辨力較高，近年應(yīng)用于乳腺疾病的篩查及定性的應(yīng)用越來越廣泛[12-13]。

乳腺普通平掃聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（dynamic contrast-enhanced DCE-MRI）、擴(kuò)散加權(quán)序列成像（diffusionweightedimaging，DWI）均具有良好的空間分辨率及時(shí)間分辨率，能使檢出病灶的敏感性提高約20%或以上，已經(jīng)成為國內(nèi)外廣泛認(rèn)可的方法[14]。但臨床研究也證實(shí)，單用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描會(huì)導(dǎo)致MR特異性欠佳，且部分良性及惡性病變的形態(tài)學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)存在交叉，從而易發(fā)生誤診[15]。隨著乳腺M(fèi)R檢查技術(shù)的不斷進(jìn)步和完善，臨床多采用MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)序列成像對(duì)乳腺病變患者進(jìn)行診斷，使患者病變性質(zhì)和分級(jí)的準(zhǔn)確率更高[16]。由于MR擴(kuò)散加權(quán)序列成像檢測(cè)中加入了彌散系數(shù)（ADC值），ADC值與細(xì)胞密度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，惡性腫瘤增殖越快、細(xì)胞排列越密集，將會(huì)減小細(xì)胞外間隙，從而使細(xì)胞膜對(duì)水分子吸附產(chǎn)生阻擋作用，進(jìn)而使水分子彌散受限，這也是乳腺惡性病變患者ADC值顯著降低的主要原因，乳腺良性病變腫瘤不受限或輕度受限，故水分子彌散不受限，ADC值降低不顯著。

關(guān)于MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合加權(quán)擴(kuò)散在乳腺病變良、惡性診斷方面的報(bào)告較多，且診斷療效已得到臨床公認(rèn)，但關(guān)于MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合加權(quán)擴(kuò)散在乳腺病變分級(jí)診斷中的報(bào)告并不多見，美國放射協(xié)會(huì)（American College of Radiology，ACR）采用BI-RADS評(píng)分法將乳腺病變進(jìn)行了分級(jí)，該評(píng)分法有機(jī)結(jié)合了乳腺病變的形態(tài)學(xué)與血液流力學(xué)表現(xiàn)，對(duì)腫瘤特征進(jìn)行了較全面的描述。MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合加權(quán)擴(kuò)散亦是根據(jù)患者病灶形狀、邊界、強(qiáng)化方式、早期強(qiáng)化率（第2期掃描）以及TIC類型，也能良好的判斷BI-RADS分級(jí)。BI-RADS為Ⅲ級(jí)及以下均提示病灶處于良性的可能性較大，若BI-RADS為Ⅳ級(jí)或以上，則提示為可疑惡性病灶。因此，根據(jù)MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合加權(quán)擴(kuò)散判定的乳腺病變分級(jí)，也能為鑒別乳腺病變良惡性提供重要的依據(jù)[18]。

本研究中，通過對(duì)80例乳腺病變患者行MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合加權(quán)擴(kuò)散和手術(shù)病理檢查，以手術(shù)病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合加權(quán)擴(kuò)散對(duì)乳腺病變良、惡性及病變分級(jí)的診斷價(jià)值。結(jié)果顯示，MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合加權(quán)擴(kuò)散對(duì)乳腺病變良、惡性診斷的準(zhǔn)確率為91.3%，敏感性為96.2%，特異性為88.9%，陽性預(yù)測(cè)值為80.6%，陰性預(yù)測(cè)值為98.0%，這與徐謙[19]研究報(bào)告中得出的MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描聯(lián)合DWI診斷乳腺良惡性病變的準(zhǔn)確性為91%、敏感性為95%、特異性為90%結(jié)論基本一致;研究還發(fā)現(xiàn)，MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合加權(quán)擴(kuò)散對(duì)乳腺病變分級(jí)診斷的準(zhǔn)確率為83.8%，敏感性為84.6%，特異性為83.3%，這與劉偉[20]研究報(bào)告中得出的MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描聯(lián)合DWI診斷乳腺良惡性病變BI-RADS分級(jí)的準(zhǔn)確性為84.3%、敏感性為88.2%、特異性為80%結(jié)論基本一致，另外，筆者通過對(duì)比乳腺良、惡性病變形態(tài)、邊界、強(qiáng)化特征、MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線及彌散系數(shù)可知，惡性病變患者的病灶不均勻強(qiáng)化率61.5%、病灶形態(tài)不規(guī)則率65.4%及邊界不清晰率76.9%均顯著高于良性病變患者20.4%、29.6%、22.2%，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;乳腺良、惡性病變患者Ⅱ型TIC曲線比例19.2%、22.2%對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），乳腺惡性病變患者Ⅰ型TIC曲線比例15.4%顯著低于良性病變患者66.7%，乳腺惡性病變患者Ⅲ型TIC曲線比例65.4%顯著高于良性病變患者11.1%，乳腺惡性病變患者ADC值（0.9±0.3）mm2/s顯著低于良性病變患者（1.4±0.6）mm2/s，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合加權(quán)擴(kuò)散在乳腺病變性質(zhì)及分級(jí)診斷方面具有良好的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，對(duì)乳腺病變患者采用MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合加權(quán)擴(kuò)散進(jìn)行診斷，不僅能有效鑒別出病變的良、惡性，且還能對(duì)病變分級(jí)進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，從而能為后續(xù)臨床治療提供重要的依據(jù)。

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（收稿日期：2019-03-13） （本文編輯：周亞杰）