急性重癥左心衰搶救中應用有創機械通氣及無創機械通氣的臨床價值

韓文龍 彭川

【摘要】 目的：分析有創機械通氣和無創機械通氣應用于急性重癥左心衰搶救中的臨床應用效果。方法：選取2017年2月-2018年2月本院收治的急性重癥左心衰患者84例作為研究對象，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各42例。除常規治療外，觀察組采用有創機械通氣治療，對照組采用無創機械通氣治療。觀察對比兩組治療前、治療2 h后的生命體征、血氣分析情況。觀察對比兩組治療前、治療24 h后血清腦鈉肽（BNP）水平。結果：治療2 h后，觀察組心率（HR）、RR、PaO2指標明顯均優于對照組（P<0.05）。治療24 h后，觀察組BNP水平明顯優于對照組（P<0.05）。結論：經機械通氣治療后可有效緩解急性重癥左心衰而引起的低氧血癥，對及時搶救急性重癥左心衰起到重要作用，其中有創機械通氣治療效果優于無創機械通氣治療。

【關鍵詞】 急性重癥左心衰; 有創機械通氣; 無創機械通氣; 臨床效果

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical effects of invasive mechanical ventilation and noninvasive mechanical ventilation in the rescue of acute severe left heart failure.Method：84 cases of acute severe left heart failure patients were selectedas subjects in our hospital from February 2017 to February 2018.According to the random number table method they were divided into the observation group and the control group，42 cases in each group.In addition to routine treatment，the observation group was treated with invasive mechanical ventilation，the control group with noninvasive mechanical ventilation.The vital signs and blood gas analysis before and after?2 h treatment of the two groups were observed and compared.The brain natriuretic peptide（BNP）levels of the two groups before and after 24 h treatment were observed and compared.Result：After treatment 2 h，the indexes of heart rate（HR）RR and PaO2 of the observation group were significantly better than those of the control group（P<0.05）.After treatment for 24 h，the level of BNP in the observation group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：Mechanical ventilation therapy can effectively relieve hypoxemia caused by Acute severe left heart failure.It plays an important role in rescuing of acute severe left heart failure in time，and the clinical effect ofinvasive mechanical ventilation is better than noninvasive mechanical ventilation.

【Key words】 Acute severe left heart failure; Invasive mechanical ventilation; Noninvasive mechanical ventilation; Clinical effect

First-authors address：Kaizhou District Peoples Hospital of Chongqing，Chongqing 405499，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.16.016

急性重癥左心衰疾病的病情急且重，對患者生命安全造成影響，在對患者進行搶救時，采用機械通氣維持患者正常通氣和呼吸十分關鍵，避免患者發生缺氧及CO2潴留情況，通過機械通氣代替或改變自主呼吸的通氣辦法[1-2]。急性重癥左心衰竭患者中大多存在心臟疾病史，其肺循環壓力上升、周圍循環阻力加大，肺泡中存在大量液體，患者短時間內出現呼吸困難、意識障礙，嚴重者甚至危及生命。對于發生急性左心衰竭的患者其在較短時間之內將會發生意識障礙，存在呼吸窘迫，各主要臟器官衰竭等臨床表現，為有效預防疾病進一步發展，必須對低氧血癥采取及時有效的對癥治療，這是搶救心肺功能的重要基礎。當前臨床治療當中主要采用無創與有創兩種類型的機械通氣對患者予以糾正治療，改善肺泡萎縮，有利于擴張呼吸道，減少低氧血癥。當前，對急性重癥左心衰竭患者使用有創和無創機械通氣開展急救時，通常采用呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）緩解患者呼吸困難現象，有效抑制肺淤血、肺泡水腫，減輕呼吸肌耗氧等情況[3]。本研究觀察對比有創機械通氣與無創機械通氣應用于急性重癥左心衰竭搶救中的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月-2018年2月本院收治的急性重癥左心衰患者84例作為研究對象。納入標準：經診斷有明確的基礎心血管疾病病史，突然出現嚴重的呼吸困難、端坐呼吸，雙肺滿布濕啰音和哮鳴音。排除標準：因呼吸系統疾病而導致的呼吸困難，（1）煩躁不安、意識障礙或是昏迷者;（2）呼吸肌出現疲勞，呼吸淺、變慢或是呈現不規則，存在胸腹反常呼吸者;（3）皮膚出現濕冷、蒼白或是發紺者;（4）經動脈血氣分析pH值<7.20，PaO2<50 mm Hg。按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各42例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均開展常規對癥的基礎性治療，主要是對兩組實施利尿、強心、血管擴張等、鎮靜等治療，除基礎性治療之外，同時有效維持患者電解質平衡，做好有關于感染相關的預防與控制治療[4]。觀察組采取有創機械通氣進行治療，使用順阿曲庫銨進行自主呼吸控制，連接呼吸機給予患者吸入2～5 min純氧后開始實施插管;將呼吸機各項參數進行詳細設定，于機械通氣時給予丙泊酚進行注射，當患者的呼吸狀況有所改善后則及時停止注射;待患者的自主呼吸得到良好改善后再及時撤除呼吸機，1～3 h內待患者病情穩定和生命體征平穩后再對插管進行撤除[5]。對照組采取無創機械進行通氣，采用BIPAP Vision呼吸機對患者實施輔助呼吸，激活自主或是定時模式，設定備用頻率為12～18次/min，入氧濃度為40%～80%，吸氣壓力6～17 cm H2O、呼氣壓力4～14 cm H2O，維持正壓通氣在5～10 cm H2O。依據患者的相關臨床癥狀及表現，對其動脈血氣以及呼吸監測指標水平予以調整;若患者出現煩躁不安，可給予嗎啡靜脈注射2.5～5.0 mg，每間隔4～6小時重復注射，起到充分鎮靜的作用。并及時對患者進行心理疏導，改善其恐懼心理，避免出現人機對抗[6]。

1.3 觀察指標與判定標準 觀察治療前和治療2 h后兩組心率（HR）、呼吸頻率（RR）與PaO2指標值改善情況，觀察兩組治療前以及治療24 h后血清腦鈉肽（BNP）水平情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男22例，女20例;年齡50～84歲，平均（65.76±3.48）歲。對照組男24例，女18例;年齡49～86歲，平均（64.86±3.36）歲。兩組性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后HR、RR與PaO2比較 治療前，兩組HR、RR與PaO2比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療2 h后，觀察組HR、RR、PaO2明顯均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后BNP 水平改善對比 治療前，兩組BNP水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療24 h后，觀察組BNP水平明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

急性左心衰患者病情發作時，心排血量快速降低，使外周組織器官灌注不足，發生臟器功能障礙與末梢循環受阻[7-8]。重癥者合并發生左心室舒張末壓與肺毛細血管楔壓上升，肺間質和肺泡內滲入大量液體，導致急性肺水腫，造成嚴重的呼吸困難，氣體交換受阻情況，出現嚴重低氧血癥，使機體缺氧加重，進而發生急性呼吸衰竭的可能[9-10]。患者在短時間內存在意識障礙、呼吸淺，對器官造成損傷，可能引發呼吸心搏驟停[11]。可見，及時有效糾正低氧血癥是搶救急性重癥左心衰的關鍵所在。

急性重癥左心衰竭通常進展較快且嚴重，該疾病發病率高，一旦救治不及時則會給患者生命安全帶來一定危害，目前對于發生急性重癥左心衰竭患者進行搶救治療的方法不夠理想。隨著醫學水平的不斷進步與發展，有創與無創機械通氣應用于急性重癥左心衰竭患者臨床治療中具有重要意義，是十分有效的急救方法[12]。無創與有創機械通氣都是有效糾正缺氧的手段，主要作用機制：（1）通過正壓通氣克服呼吸道的阻力，起到通氣作用，肺泡內正壓起到抑制血漿從毛細血管向肺泡內滲漏，起到減輕肺水腫的作用。（2）肺淤血、肺間質以及肺泡水腫，肺順應性變差，氣道阻力增大，胸膜腔內負壓負值加大，機械通氣改善呼吸肌疲勞，降低呼吸肌氧耗量，改善發生過度的應激反應，使心衰癥狀好轉[13-14]。（3）機械通氣使呼吸道擴張以及降低肺泡塌陷，使氣體交換面積加大，高濃度氧提高，降低肺內分流，使肺內分流加大導致的低氧血癥得到改善[15]。（4）機械通氣有利于提高胸腔內壓，降低體循環回心血量，使左心前負荷減輕;胸內正壓降低心室跨壁壓，將左室收縮時所需要對抗的胸內負壓有效抵消，使心臟負荷減輕。缺氧與酸中毒得以改善，加強心肌收縮功能，提高抗心衰藥物功效[16-17]。

本研究結果表明，經人工機械通氣可快速緩解急性重癥左心衰患者癥狀以及改善心肺功能，阻斷病情惡化。觀察組治療后BNP水平低于對照組（P<0.05），提示機械通氣可降低患者心臟壓力以及容量負荷[18]。觀察組治療后各項生命體征與血氣分析指標水平的改善情況均優于對照組（P<0.05）。提示本研究的急性重癥左心衰患者，缺氧程度重，患者煩躁不安。觀察組搭建人工氣道，使用肌松劑順阿曲庫銨讓患者自主呼吸消失，起到讓呼吸肌及其外周肌肉的氧耗量下降到最低的作用;再用鎮靜劑丙泊酚，在術中維持鎮靜作用[19]。使鎮靜效果保持在合理水平，能有效減少人機對抗情況的發生;減少患者中樞神經系統興奮，從而降低了機體的氧耗量。通過機械通氣可對患者發生急性重癥左心衰情況予以及時的糾正，避免發生嚴重的低氧血癥以及酸中毒情況。

本研究結果表明，采取人工機械通氣方式可及時有效地改善急性重癥左心衰患者的臨床癥狀與心肺功能狀況，有效阻斷病情的進一步發展。有創機械通氣是救治重癥急性左心衰患者的重要辦法，采用機械通氣方式進行治療后，患者的血清BNP水平明顯下降，表明了機械通氣可對急性重癥左心衰患者的心臟壓力和容量負荷起到良好改善作用。

本研究取得一定體會：（1）機械通氣應用于急性重癥左心衰患者的搶救治療中具有確切的臨床療效，建議在常規藥物治療同時及早應用。（2）呼吸機參數設定需遵循初始低潮氣量、呼吸頻率增高、吸氧濃度加大的原則，視監測具體情況進行調整;通氣過程中可適量使用PEEP，對換氣功能與心功能有效改善。PEEP用量過大會降低回心血流量，心排血量降低，或是過度而導致心臟活動受限。（3）對患者治療過程中各項生命體征及病情變化密切關注，合理調節呼吸機參數，起到最佳治療效果。（4）針對癥狀緩解快的患者，減少通氣時間，及時進行氣管插管進行人工氣道。（5）針對嚴重缺氧患者，存在意識障礙、呼吸淺慢者，在無禁忌證情況下建立人工氣道，實施有創機械通氣。本研究提示無創通氣對急性重癥左心衰患者治療仍然有效，臨床中對于拒絕實施有創機械通氣急性重癥左心衰患者，可選無創機械通氣。加強觀察患者病情。在無創通氣1 h后患者血氣指標等若無明顯改善，應及時更換為有創通氣[20]。

綜上所述，本研究結果表明，有創機械通氣應用于急性重癥左心衰搶救中臨床效果優于無創機械通氣。在對患者實施救治過程中，保持其正常通氣和呼吸十分重要，機械通氣經呼吸機對患者通氣改善起到良好作用，有效預防患者發生缺氧及CO2潴留情況，經有創機械通氣可快速改善患者嚴重低氧血癥與酸中毒。有創機械通氣應用于急性重癥左心衰搶救中可改善患者生命體征、血氣分析及BNP水平變化，改善低氧血癥狀況。

參考文獻

[1]李志偉，李超，馬繼韜，等.有創機械通氣用于重癥急性左心衰患者急診搶救中的臨床效果研究[J].系統醫學，2017，2（2）：34-36.

[2]鞏玉剛.無創正壓通氣在重度急性左心衰合并Ⅱ型呼吸衰竭搶救治療中的療效觀察[J].中國現代醫生，2017，55（12）：116-118.

[3]周梅梅.急性左心衰患者的搶救分析[J].內蒙古中醫藥，2017，36（7）：168-169.

[4]曾慧祺.有創機械通氣用于重癥急性左心衰患者急診搶救中的臨床效果[J].現代診斷與治療，2017，28（14）：2647-2648.

[5]王景晶.無創呼吸機在搶救急性左心衰中的臨床療效觀察[J/OL].中西醫結合心血管病電子雜志，2017，5（23）：43，46.

[6]何桂明.有創機械通氣在重癥急性左心衰搶救中的應用[J].黑龍江醫藥，2017，30（6）：1339-1341.

[7]王邵安.有創機械通氣、無創機械通氣對急性重癥左心衰搶救價值[J].中國醫療器械信息，2018，24（16）：123-124.

[8]張春喜，陶四明，鄭福云.有創正壓通氣在重癥急性左心衰搶救中的臨床應用[J].昆明醫科大學學報，2013，34（12）：124-125.

[9]陳莉，陳彥余，高娟.急性左心衰患者人文關懷搶救流程的質性研究[J].當代護士（下旬刊），2015（12）：38-39.

[10]李耀紅.血液透析在急性左心衰搶救中的應用效果[J].心血管病防治知識（學術版），2016（5）：86-87.

[11]余彪，張超，向偉，等.無創呼吸機在搶救急性左心衰中的應用效果[J].中外醫學研究，2016，14（23）：8-9.

[12]楊金紅.小劑量丙泊酚搶救急性左心衰中的作用[J].中國農村衛生，2016（19）：54-55.

[13]王進國.有創機械通氣用于重癥急性左心衰患者急診搶救中的臨床效果分析[J].中國繼續醫學教育，2016，8（28）：75-76.

[14]張嬈嬈.有創機械通氣對重癥急性左心衰患者呼吸、循環功能的影響[J].中國實用醫藥，2016，11（4）：76-77.

[15]張奇峰，甄根深，劉遠.機械通氣治療重癥急性左心衰的臨床觀察[J].中國現代藥物應用，2016，10（12）：62-63.

[16]張楠，劉麗娜.循證護理在急性左心衰搶救中的應用分析[J].中國現代藥物應用，2015，9（4）：166-167.

[17]梁美英.急性左心衰患者急診搶救護理措施分析[J].中國現代藥物應用，2015，9（18）：210-211.

[18]陳黨柱.連續性血液凈化治療在危重患者急性左心衰搶救中的護理觀察[J].心血管病防治知識（學術版），2015（10）：85-87.

[19]陳秋玲，呂書華.急性左心衰的搶救臨床研究[J].中國社區醫師（醫學專業），2013，15（8）：109.

[20]高東奔，胡浩榮，譚華僑，等.低水平peep方式有創機械通氣救治急性重癥左心衰的療效觀察[J].中國實用醫藥，2013，8（13）：158-159.

（收稿日期：2018-11-06） （本文編輯：田婧）