公共決策中參照式醫藥產品定價方法及其不同模式的比較

陶立波

(中山大學，廣東 廣州 510006)

價格是市場機制的核心，是指導生產、消費和分配的關鍵信號[1]。在醫藥衛生領域，價格的作用也同樣重要，但由于醫藥市場的特殊性，如何對醫藥產品進行合理定價，其機制問題比較復雜，相關學術研究眾多[2，3]。

通常情況下，價格是市場上多個供求主體間互相博弈的結果。但在社會醫療保障體系下，醫藥產品的付費者往往是單一的公立醫保機構或政府部門，其價格決定機制不是市場博弈，而是公共部門的循證決策(即公共決策)[4]。由于受信息和能力等方面的制約，公共決策定價方法的選擇具有現實性和妥協性，通常使用參照式的相對定價方法，即行為經濟學中所說的“錨定方法”[5，6]。本文將對參照式的相對定價方法進行闡述，并將對不同的定價參照模式的優缺點進行比較和分析。

1 醫藥產品定價的市場機制和公共決策機制

市場機制是商品定價的基本機制。基于經濟學理論，消費者對商品的需求曲線向下傾斜，即意味著價格越高、需求量越低，而生產者對商品的生產曲線向上傾斜，即意味著價格越高、生產量越高。需求曲線和生產曲線相交于市場均衡點，動態形成市場價格和生產/消費數量[7]。

在自費市場中，醫藥產品的定價也會如上所述。但由于醫藥市場的特殊性，采用市場定價的機制會面臨價格缺乏彈性的困境[8]，即患者在使用醫藥產品時存在信息劣勢，議價能力孱弱。因此，醫藥產品的價格彈性大多較低，醫藥市場的均衡點由此會在價格和數量均較高的位置，從而導致醫藥費用昂貴，患者負擔沉重，并且支付能力弱的患者也無法得到所需的醫藥產品。

當醫療服務被視為一種必備的人權，政府通過建立社會醫療保障體系來滿足民眾醫療需求時，醫藥市場中就不再是分散的個體消費者，而是社會醫保作為全體消費者代表來購買醫藥產品[9]。在自費市場中，只有需求和購買力較高者(其支付意愿高于市場均衡價格)才會產生購買行為；而社會醫保體系下，醫保購買的醫藥產品會提供給全部有醫療需要的患者。由于社會醫保所覆蓋人數明顯多于自費市場中的消費人數，因此其要求的定價將低于只覆蓋部分消費者的自費市場均衡價格，并基于公共決策來進行合理定價。上述分析思路見圖1。

2 參照式定價：醫藥產品公共決策定價的現實選擇

如上文所言，社會醫保會要求一個低于自費市場均衡價格的醫藥產品定價，但在公共決策中如何確定醫藥價格水平，始終是一個難題。

價格，其實很難說合理與否。在自由市場中，價格的產生是多個供需主體復雜博弈的結果，是一種現實的妥協。而當社會醫保介入醫藥產品定價時，這種多方博弈的局面就不復存在了，而是單一公共部門的決策。決策者必須借助某種邏輯來“有理有據”的確定價格水平，方能應對社會的質疑[10]。

但是，面對復雜多變的市場，決策者也不是全知全能的，其能力和信息也會存在局限性。現代的行為經濟學告訴人們：有限理性的決策者面對復雜問題時，其機制往往是采用“錨定”方法，即選擇一個參照系(錨)來進行相對性的決策，從而避免對決策難題的全面分析和判斷[11]。在醫藥產品的公共決策定價中，我們也可以觀察到這樣的決策模式：決策者通常會選擇某個參照系統，對醫藥產品進行相對性定價決策，其常見的模式有如下幾種。

圖1 醫藥產品的市場定價和社會醫保公共決策定價

模式1：國際(地區)比價法[12]。這是典型的快捷參照方法，參考其他國家或地區的同一產品的定價，來決定該產品在本國本地區的價格水平。這種方法快捷方便，決策者可避免復雜的計算與權衡，廠商也很難提出有力的抗辯。這是目前世界上多國政府廣泛采用的方法，在我國各地的醫藥招標采購和準入中也被經常使用。

模式2：自費價格參照法。在醫保對醫藥產品進行定價時，如果該產品存在自費市場價格，該價格就可以作為參照來進行使用。在我國公共采購或準入中對昂貴醫藥技術進行定價時，就經常基于其自費價格進行一定比例的下降，從而與廠商進行談判[13，14]。

模式3：成本加成法[3]。這種方法可以看作是采用醫藥產品的成本水平作為參照，加上一定的利潤比例來進行定價決策。既往我國發改委制定藥品最高零售價時，就經常采用此種方法。

模式4：醫藥經濟學評估法[15]。采用醫藥經濟學評估方法來為創新醫藥產品進行定價的呼聲，近年來不絕于耳。這種方法可以看作是采用另一種可比性醫藥產品作為參照，基于需定價產品和可比性產品的成本、效果、長期轉歸等方面的綜合比較，參照可比性產品的價格來為其進行定價。英國和澳大利亞等國在新醫藥技術準入時就正式采用了這種方法[16]。

上述方法都是醫藥產品公共決策定價中常見的模式。簡言之，決策者將復雜難解的定價問題進行簡化，通過尋找一個參照物來進行相對性定價。上述各種參照方法在定價決策時都可能被引用，決策者會基于具體決策所需而進行選擇應用。

3 不同參照式定價模式的比較

公共決策定價中，決策者一方面要考慮操作的可行性，一方面要考慮結果的合理性。這其中頗為復雜，要兼顧的因素很多，很難找到一種完美的定價方法。不同參照式定價模式各有利弊，具體請見表1。

表1 不同參照式定價模式的優點和缺點

從比較結果看，國際(地區)比價法和自費價格參照法的操作性比較強，但廠商可采取規避行為且定價結果科學性較差；成本加成法和醫藥經濟學評估法則正好相反，操作性較差從而結果可能有“水分”，但定價結果在理論上比較合理。這些參照式定價方法，無論是過程可行性還是結果合理性方面都有缺陷，都非完美。值得注意的是，醫藥經濟學評估法是唯一對創新有激勵作用的定價方法，但其定價結果往往是較高的。

4 討論

本文闡述了在社會醫療保障體系下醫藥產品進行公共決策定價中的方法選擇。有限理性的決策者通常會選擇參照式方法進行相對性定價，而不同的參照定價方法各有利弊。

之所以決策者會選擇參照式定價方法，是因為全面的分析市場供需、醫療成本和健康產出、公平與效率等各種決策因素，成本和難度太高，因此簡捷方便的相對性參照決策就成為選擇。不同的參照式定價方法各有利弊，決策者在具體工作中往往多方參考、相機選擇。相比而言，簡捷易操作的方法，例如國際(地區)比價和自費價格參照法，容易受到青睞，而理論上科學性較強的成本加成和經濟學評估法，由于操作復雜、結果容易被干擾，因此正式應用較少。

值得探討的是，大多數參照式定價決策方法，都有利于降低價格，而難以對創新產生激勵。唯一可兼顧創新激勵的方法是醫藥經濟學評估法，但由于操作復雜、定價結果較高，難以獲得應用。對醫藥產品的定價，事實上反映了社會對健康的支付意愿：如果社會貧困，對健康的支付能力和意愿低，那么簡單快捷的控制低價方法容易獲得青睞；而如果社會經濟發展到一定程度，對健康的支付能力和意愿較高時，還是應該選擇重視創新價值的定價模式。當然，定價研究過程應該透明公正高質量，這是必須解決的前提問題。

最后，由于公共決策定價方法總是難言完美，定價結果容易遭人詬病，因此在醫療費用總體可控的前提下，將微觀產品的采購權交還給醫療機構，也是一種選擇[17，18]。此時醫藥產品的定價博弈就會在醫療機構和醫藥廠商之間展開，這其中的機制和結果，將是另一個復雜的研究領域。