預后不同的雙側大腦腳梗死二例報告并文獻復習

陳欣欣，孫 淼，李進偉，付開磊，陳漢澤，薛維爽，田 力，滕偉禹*

1 臨床資料

病例1:患者，女，75歲，以“頭暈5 d，言語不清4 d，四肢無力3 d”為主訴入院?；颊哂? d前無明顯誘因突然出現頭暈，伴惡心、嘔吐，4 d前出現言語不清，3 d前逐漸出現四肢無力。于外院行顱腦DWI檢查示多發梗死灶，轉入我院急診予改善循環、營養神經等治療未見好轉，為求進一步診治收入我科NICU。既往史：高血壓、糖尿病病史。生命體征：體溫36.6 ℃，脈搏75次/min，呼吸16次/min，血壓160/81 mmHg。?？撇轶w：神志嗜睡，雙瞳孔等大，直徑3.0 mm，對光反射靈敏，雙眼向各方向運動充分，無眼震，雙側額紋及鼻唇溝對稱，軟腭及懸雍垂居中，咽反射正常，無頸強，四肢肌力0級，肌張力正常，四肢腱反射(++)，雙側Babinski(+)，余查體不能配合。輔助檢查：顱腦DWI及T2加權像示：雙側小腦、腦橋、中腦多發近期梗死灶(見圖1A～圖1C)；頭頸部動脈CTA示：雙側椎動脈顱內段、雙側大腦后動脈未見確切顯影，雙側后交通開放(見圖1D)。入院后給予雙抗、降脂穩定斑塊、改善循環等治療，病情繼續加重，意識不清，予阿加曲班及低分子肝素抗凝1周后繼續行雙抗等治療，未見好轉并要求出院繼續治療。1個月后隨訪患者已死亡。

病例2，患者，男，56歲，以“頭暈5 d，言語不清、左側肢體無力伴走路不穩4 d”為主訴入院。患者于5 d前無明顯誘因出現頭暈伴惡心，于外院行顱腦CT檢查未見高密度影，予對癥治療未見好轉。4 d前出現言語不清，左側肢體無力及走路不穩，出現飲水嗆咳及強哭強笑，于外院行顱腦DWI檢查示腦橋及右側中腦多發近期梗死灶(見圖2A)，予改善循環等藥物治療未見好轉且出現神志改變，為進一步診治入我院。既往史：高血壓、糖尿病病史。生命體征：體溫36.5 ℃，脈搏60次/min，呼吸16次/min，血壓159/112 mmHg。專科查體：神志嗜睡，言語不清，雙瞳孔等大，直徑3.0 mm，對光反射靈敏，雙眼向各方向運動充分，無眼震，雙側額紋及鼻唇溝對稱，軟腭及懸雍垂居中，咽反射正常，無頸強，左側肢體肌力Ⅳ級，右側肢體肌力Ⅴ級，肌張力正常，四肢腱反射(++)，左側Babinski(+)，余查體不能配合。輔助檢查：發病10 d后復查顱腦DWI及MR平掃檢查示：腦橋及雙側大腦腳內可見多發近期梗死灶(見圖2B、圖2C)；頭頸部動脈CTA檢查示：雙側椎動脈節段性閉塞，以右側為著(見圖2D)。入院后給予雙抗、改善側支循環、降脂穩定斑塊等治療，患者病情明顯好轉，入院1周后可下床活動并開始行肢體及吞咽功能康復訓練。規律治療2周后患者左側肢體肌力恢復為Ⅴ級，于院外繼續行康復治療。半個月后隨訪，患者已能獨立行走，言語及吞咽功能逐漸恢復。

2 討論

BCPI是急性腦梗死中一種極其少見的類型，尚未有發病率相關的報道。根據以往文獻報道，其主要的臨床表現是閉鎖綜合征及持續的植物狀態，其他常見的臨床表現還包括四肢癱瘓、言語不清、共濟失調、假性球麻痹等[1-3]。Asakawa等[4]首次將BCPI在顱腦DWI上的典型征象命名為“米老鼠耳征”。單純的BCPI僅有2例報道[5-6]，而大多數BCPI患者同時伴有其他后循環供血區域的梗死，如腦橋、小腦、丘腦等部位[4,7]。Asakawa等[4]將以往報道的9例患者進行總結，發現9例患者均存在四肢癱瘓且預后不良，其中2例患者由單側大腦腳梗死進展為雙側。在Chen等[7]報道的14例雙側大腦腳梗死患者中，11例(78.6%)出現四肢癱瘓，12例(85.7%)患者存在基底動脈和/或椎動脈的嚴重狹窄或閉塞，11例(78.6%)與大動脈粥樣硬化(Large artery atherosclerosis，LAA)相關，且由大動脈粥樣硬化引起的BCPI的主要發病機制是低灌注。14例患者中，僅1例(7.1%)預后良好。

中腦的血供由椎-基底動脈系統供應，大腦腳的血供主要來自于基底動脈遠端的大腦后動脈和小腦上動脈[8]。本文病例1患者年齡75歲，急性起病，臨床表現為進行性四肢癱瘓及意識障礙，梗死部位為雙側小腦、腦橋及大腦腳，其雙側大腦腳梗死在顱腦DWI上呈典型“米老鼠耳征”。雙側椎動脈顱內段及雙側大腦后動脈未見顯影，雖有雙側后交通動脈的開放，但基底動脈遠端的大腦后動脈及小腦上動脈仍然不能得到充分供血而導致雙側大腦腳梗死。于發病第5天開始雙抗治療，后雖經抗凝等積極治療病情仍加重，最終死亡。其不良預后可能與高齡、規律治療開始較晚有關。病例2患者56歲，同樣急性起病，除言語不清、共濟失調、假性球麻痹等典型臨床表現外，與其他報道病例的不同之處在于左側肢體無力而非四肢無力，且由單側BCPI進展為雙側。其顱腦DWI并非典型“米老鼠耳征”，雖然雙側大腦腳均有梗死，但相比于病例1，其梗死面積并不完全，左側皮質脊髓束區域受累面積明顯小于右側，因此，患者肢體無力主要累及左側。同樣于發病第5天開始行雙抗治療，但相比于病例1，相對年輕、病灶累及范圍較小、大腦后動脈供血較好，可能為其預后良好的主要原因。

圖1 圖1 病例1頭部DWI、MR平掃及頭頸部CTA

圖2 病例2頭部DWI、MR平掃及頭頸部CTA

由于雙側大腦腳梗死預后較差，因此，在治療上應該更加積極。對于雙側大腦腳梗死的治療除抗血小板、抗凝、改善循環等之外，早期靜脈溶栓或機械取栓對本病的預后可能起到積極的作用。目前報道的患者中，僅有1例接受靜脈溶栓治療，預后未見明顯改善，且尚無機械取栓的相關報道。因此，早期靜脈溶栓及機械取栓是否有助于雙側大腦腳梗死患者預后的改善仍有待進一步研究。部分患者在急性期由單側大腦腳梗死進展為雙側，因此對患者急性期癥狀及體征的變化要更為關注，早期識別并積極治療可能影響其預后。