品管圈管理在降低中藥房處方不合格率的實踐效果分析

梁 悅，王 培，白 雪，高 航，張 靜，霍夢逸，許保海*

0 引言

近年來，品管圈(Quality control circle，QCC)作為一種持續質量改進的方法，逐步應用于醫院管理當中，該活動能夠促進工作流程的不斷優化，提高工作效率及質量[1-2]。醫院藥房不僅是醫療服務的重要部門，也是醫院對患者進行服務的窗口，隨著醫療技術水平的不斷發展，目前醫院藥學服務模式已從“以藥品供應為中心”的工作模式向“以患者為中心，提高醫療服務質量”的模式轉移[3-4]。隨著我院就診患者人數的不斷增加，處方量明顯上升，患者對藥房的需求日益多樣化[5]。為了進一步提高中藥房的工作質量，保障患者安全、合理用藥，提高患者滿意度，我院中藥房于2018年1-10月開展了以“降低中藥房處方不合格率，提高中藥房服務質量”為主題的QCC活動，取得較好效果，現將體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究資料來源于北京積水潭醫院回龍觀院區中藥房2017年1-12月開具的處方共293 135張，其中，中成藥門急診藥房處方240 941張，病房處方27 807張，草藥房處方24 387張。經統計，不合格處方數量為920張，其中，中成藥門急診藥房763張，病房6張，草藥房151張。

1.2 方法

1.2.1 QCC的成立及主題選定 自2018年1月起，由北京積水潭醫院回龍觀院區中藥房的15名藥師組成QCC，由所有成員投票選舉圈長1名，藥房組長擔任輔導員。采用頭腦風暴法確定圈名及圈徽。圈員根據《北京市醫療機構處方專項點評指南(試行)》的相關內容[6]，進行審方及合理用藥知識的相關培訓。結合實際工作中遇到的亟待解決的問題，確定“提高中藥房服務質量，提高處方合格率”為本次QCC活動的主題。根據PDCA循環[7-8]制定本次QCC的活動程序，具體流程圖見圖1。本次QCC活動開展的時間為2018年1-10月，每周活動1次，每次1 h。

圖1 QCC活動的PDCA循環流程

1.2.2 現狀把握 2017年1-12月北京積水潭醫院回龍觀院區共開具處方293 135張，不合格處方920張，不合格處方發生率為0.31%。不合格處方存在的問題及構成比見表1。結果顯示，處方中藥物聯用產生降效或不良反應，未書寫臨床診斷或診斷不全以及用法用量不合格或使用療程不當所占的構成比最高，分別為32.4%、26.4%、21.6%。

1.2.3 目標設定 改善前(2017年1-12月)平均每月不合格處方數量=不合格處方總數/12=920/12=76.7張。設定改善幅度為20%，則目標值=現況值-改善值=現況值-(現況值×改善幅度)=76.7-(76.7×20%)=61.4張/月。

1.2.4 解析 全體圈員經過討論，采用魚骨圖法分析不合格處方的發生原因，經過詳細解析，認為引起處方不合格的原因為：①部分醫師對于中醫理論知識一知半解，臨床使用中藥的安全意識較為淡薄，存在一定的經驗用藥行為；②醫院管理層對處方規范性管理的力度不夠；③中藥臨床藥師缺乏培養機制，中藥師臨床經驗缺乏，藥學專業知識水平相對不足；④目前中藥處方點評缺乏具體的、可行性高的評價標準及方法；⑤我院處方開具系統缺乏相應的用藥支持功能。見圖2。

表1 不合格處方存在的問題及構成比

1.2.5 對策實施與檢討 針對上述原因，制定5項初步對策，于2018年1月開始實施：①通過積極開展培訓班、繼續教育、專題研討會等方式，加強對醫務人員的中醫藥知識培訓，使醫師深刻學習中醫辨證論治的指導思想，充分認識中成藥、中藥方劑的組方規律，掌握中成藥的功效主治、用法用量、配伍禁忌，避免中藥品種的誤用及混用、中西藥配伍不當、適應證不適宜、用法用量不當、重復用藥、聯合用藥不適宜等情況的發生。②提高藥師的自身專業水平，開展藥學的相關培訓、進修、業務學習、經驗交流等，提高藥師中醫藥的相關理論知識，開展臨床藥學工作，提高審方責任感和重視程度，及時向臨床科室反饋不合格的用藥信息，更好地發揮藥師對處方質量監督的作用。為患者發藥時，要詳細地為患者講解藥物的用法用量及注意事項，叮囑患者按醫囑服藥，促進患者安全、合理使用藥物。③建議醫院管理層加強對中藥處方的監管力度，制定相關的規章制度，定期開展中藥處方分析與評價工作，對處方合格率不達標的科室進行公示及通報，同時應定期組織臨床藥學部編寫中藥合理用藥的教學材料及最前沿的藥物研究資料及手冊，方便醫師、藥師定期掌握藥物研究新進展，提高合理用藥水平。此外，將中藥的正確使用納入西醫師住院醫師規范化培訓中，并且作為重要指標進行考核，從而盡量避免醫師在臨床實踐中未經過辨證論治，僅僅依據藥名開藥的情況。④與我院信息科進行溝通，進一步完善處方開具系統中存在的以及需要進一步改進的問題，如使診斷欄顯示更加全面，確保處方前記打印完全；進行相應的程序改進和開發，更好地提供用藥支持服務，如聯合用藥、超適應證用藥自動彈出對話框提醒等。⑤對患者開展用藥咨詢、藥學科普等活動，糾正患者對部分中成藥形成的錯誤認識及使用誤區。

圖2 魚骨圖分析不合格處方發生的原因

1.2.6 標準化對策 根據對策實施的實際效果和存在的問題，深入解析，進一步討論完善，全體圈員制定標準化對策，并加以貫徹實施。

2 結果

2.1 有形成果 開展QCC后(2018年1-10月)，共開具處方245 778張(包括中成藥門急診藥房205 194張，病房22 245張，草藥房18 339張)，其中不合格處方565張，平均每月不合格處方例數=不合格處方總數/10=565/10=56.5張，低于預期目標值的61.4張，目標達成率[9-10]= (改善后-改善前)/(目標值-改善前)×100% = (56.5-76.7)/(61.4-76.7)×100%=132.0%。處方不合格率由改善前的0.31%降低到改善后的0.23%。

2.2 無形成果 在QCC活動前后，全體圈員分別填寫自我評價表，內容包括：團隊凝聚力、責任心、溝通協調能力、執行力、學習創新能力、自信心、解決問題能力和品管手法8項。每位圈員每項最高5分，最低1分，總分為75分，活動成長值=活動后得分均數-活動前得分均數。通過正負向來評價成果，正向結果表明該項目有所提升，負向結果表明該項目有所下降。結果顯示，QCC活動后，圈員的團隊凝聚力、責任意識、執行力等8項能力均有所提升。見表2、圖3。

表2 QCC活動無形成果評價

圖3 雷達圖顯示無形成果

3 討論

QCC是由日本學者石川馨于1962年創立，其核心為通過PDCA循環，自下而上地發現并解決工作實踐中所遇到的問題，達到改善工作質量、提高工作效率目的的方法[11-12]。QCC活動突破了傳統的“上傳下達”的部門管理方式，使每位成員都處于管理的前線，從而更好地發揮個人的主觀能動性，積極地發現并解決問題，有效激發工作熱情，提高團隊凝聚力和責任心[13-15]。多項研究表明，該活動應用于醫院管理中，能夠有效促進工作流程優化，提高工作的準確度，為患者提供更優質的服務[16-20]。

本研究中，北京積水潭醫院回龍觀院區中藥房于2018年1-10月通過開展QCC活動，對于中藥房的工作流程進行了優化和持續改進，對于藥房的審方、處方干預、調配、發藥、用藥咨詢等各個環節進行了細化分析，對于實踐中出現的降低處方合格率的相關因素進行深入解析，制定相應的策略及標準化操作流程。各位圈員通過QCC的相關培訓及學習，均掌握了品管的相關理念和方法，能夠采用品管手段來分析、解決問題。通過集思廣益、共同解決，到最后標準化方案的制定和實施，使全體圈員均感受到參與感、滿足感和成就感，不僅提高了中藥房全體成員的凝聚力，共同解決工作中遇到的問題，加強了藥師審方的責任心，還加強了團隊溝通，融洽了同事關系，激勵圈員通過不斷地學習和創新，認識到自己工作的重要性與職責，體會到工作的目的和意義，增強了工作自豪感，使得質量改善真正成為一種文化、習慣和團隊精神，讓中藥房的工作在不斷改進中得以完善。結果發現，本次QCC活動不僅有效提高了我院門診中藥房處方的合格率，完成了既定目標，進一步提高了合理用藥水平，還加強了醫師和藥師之間的溝通和協作，提高了工作效率。此外，通過更好的用藥咨詢服務，有效提高了藥學服務質量，從而有效提升患者滿意度。

綜上所述，QCC作為近年來新興的管理理念，能夠提高藥劑科人員的自我管理意識及解決問題的能力，充分調動藥學服務人員的積極性，不斷提高藥學知識及專業技術水平，不斷尋求更高效的工作方式，為進一步提高藥學服務質量打下良好的基礎。