加減黃芪防己湯治療喉癌術后局部放療并發喉及頸部遲發性淋巴水腫臨床研究*

房 娟，任 亮，張建鵬，郭 峰，焦軍全

陜西省商洛市中心醫院(商洛 726000)

喉癌是一類臨床常見的惡性耳鼻咽喉科腫瘤，其對放射線較敏感，故患者行半喉或全喉切除術后，常使用放療繼續治療[1-2]。對于局部放療患者而言，常出現著急性或遲發性的喉及頸部淋巴水腫，目前，臨床中對于放療后的淋巴水腫常用的治療方式為β-七葉皂苷鈉、利尿劑、腎上腺皮質激素等藥物治療，這些藥物雖能但時間抑制水腫的發展，但對于組織纖維化引起的淋巴水腫療效甚微[3-4]。關于放療帶來的毒副作用，一直困擾著廣大醫護人員，雖然對放療方法及保護藥物的使用卓有成效，但國內應用到臨床中的卻很少，研究表明，中藥對放療過程有保護作用[5]。基于此，本研究在患者放療過程中，給予黃芪防己湯加減治療，獲得較好療效。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年1月至2018年1月間我院診治的喉癌術后放療患者90例作為主要研究對象，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組45例，均為男性，其中對照組患者年齡為36～78歲，平均年齡為(57.5±2.6)歲；病程3個月～2年，平均(1.1±0.2)年。觀察組患者年齡為37～76歲，平均年齡為(56.8±3.0)歲；病程5個月～22個月，平均(0.9±0.4)年。兩組患者的年齡、病程等一般人口學資料比較，無統計學意義(P>0.05)，本次研究獲得本院倫理委員會批準審核。

納入標準：經診斷為喉癌患者；初次手術患者；無手術及放療禁忌證患者；患者家屬知情，且簽署知情協議書。

排除標準：合并心、肝、腎疾病患者；合并代謝性疾病患者；合并感染性疾病患者。

2 治療方法

2.1 對照組：患者進行常規放療。放療前，選用塑料套管，放療總劑量為60 Gy，6～7周完成全部放療，總放療次數為30～35次，放療結束后視水腫消除情況拔除套管。

2.2 觀察組：患者在對照組放療基礎上給予黃芪防己湯加減[6]：豬苓3 g，炙甘草9 g，丹參、莪術、瓜蔞皮、制厚樸、桂枝、生川芎、生姜皮、漢防己各10 g，大棗7枚，生白術、生黃芪、茯苓皮各15 g，雞血藤、白茅根、生薏苡仁各30 g。對于陰虛者，減桂枝加枸杞子15 g；對于內熱盛者，減桂枝，加牡丹皮12 g及梔子9 g；對于氣虛盛者，生黃芪用量加至30 g。用法用量：口服，1d1劑，一劑分兩次服用，療程從放療開始至放療結束后4周，共10周。

3 觀察指標 喉癌術后局部放療的主要并發癥為喉部及頸部的遲發性淋巴水腫，對于此類水腫反應，目前臨床中尚未形成統一的評估分級標準，一般認為，LENT-SOMA評分系統可作為喉部淋巴水腫分級的評估標準，改良Miller評分系統作為頸部淋巴水腫分級的評估標準，具體評分細則為LENT-SOMA評分。主觀評分：0級代表正常呼吸；1級代表偶爾困難；2級代表間歇性困難；3級代表呼吸吃力；4級代表氣喘；客觀評分：0級代表無水腫；1級代表環狀軟骨水腫；2級代表附加杓會厭皺襞水腫；3級代表廣泛的聲門上水腫，但氣道足夠寬；4級代廣泛的水腫，氣道小于正常的一半；處置評分：0、1級代表無處置；2級代表濕化及激素；3級代表暫時性氣管切開；4級代表長期的氣管切開。改良Miller評分：視診評分：0級代表正常；1級代表黃變色；2級代表苔蘚樣硬化斑出現、小囊泡、早期角化病損、小角化丘疹；3級代表黃色變、色素沉著增多、加深的小囊泡、大小不一的角化丘疹、苔蘚樣硬化斑；觸診評分：0級代表按壓出現水腫凹陷；1級代表早期的皮膚增厚，按壓出現水腫凹陷；2級代表皮膚增厚，按壓出現輕微凹陷；3級代表皮膚增厚明顯，按壓無凹陷；功能評分：0級代表功能正常活動；1級代表一定程度活動減弱；2級代表活動功能下降關節任性下降；3級代表明顯活動受限運動功能損害明顯。使用視覺量表(Visual analogue scale，VAS)來評估患者放療之后的生活質量，其中VAS評分為0代表無不適癥狀；10代表極度不適。上述所有指標均于放療開始及結束后1個月測得。

結 果

1 兩組喉淋巴水腫LENT-SOMA評分 見表1。觀察組患者放療引起喉淋巴的水腫分級及LENT-SOMA評分大部分處于0～2級，而對照組患者大部分處于3～4級，兩組淋巴水腫反應分級比較，差異具有統計學意義(Z=-6.205，P<0.05)。

表1 兩組喉淋巴水腫LENT-SOMA評分比較 [例(%)]

2 兩組治療前后頸部淋巴水腫改良Miller評分 見表2。觀察組患者放療引起的頸部淋巴的水腫改良Miller評分大部分處于0～2級，而對照組患者大部分處于2～3級，兩組淋巴水腫反應分級比較，差異具有統計學意義(Z=-2.291，P<0.05)。

表2 兩組治療前后頸部淋巴水腫改良Miller評分[例(%)]

3 兩組治療前后VAS評分 見表3。治療前，觀察組患者的VAS評分為(6.46±2.86)分，對照組患者為(6.45±2.67)分，兩組患者VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，觀察組及對照組患者的VAS評分均較治療前下降明顯，差異具有統計學意義(P<0.05)，且觀察組患者評分為(3.50±1.51)分，低于對照組患者的(4.84±3.95)分，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組治療前后VAS評分比較(分)

注：與組內治療前比較， △P<0.05；組間治療后比較，▲P<0.05

討 論

與喉癌術后局部放療引起喉及頸部的遲發性淋巴水腫有關的原因有：線結反應、其他感染、是否同步放化療、放療靶區位置、總劑量、選擇方案、是否清除喉與頸部淋巴結、腫瘤位置等[7]。臨床中，常規放療的毒副作用不可忽視，且不可避免的產生遲發性淋巴水腫，雖有研究表明，放療策略的選擇及保護藥物的使用可減少放療帶來的毒副作用，但尚未在臨床中應用，故尋找行之有效的策略及保護藥物，對喉癌術后局部放療患者的治療具有重要意義。

放療引起的喉及頸部淋巴水腫分為急性及遲發性水腫，不同于靜脈水腫[9]。靜脈水腫是升高毛細血管壓間接使得淋巴液過度分泌，而喉與頸部遲發性淋巴水腫是由于淋巴引流管切除術和放療致閉塞淋巴引流管。故降低靜脈壓無法消除水腫，尤其是喉部的聲門下水腫。其發病機制為：大量的壞死細胞物質和組織間隙蛋白阻塞淋巴管，組織血管被動縮緊，產生慢性炎癥；放療加快各類組織凋亡進程，并使纖維化淋巴瘀滯于組織中，增加組織炎性反應，表現出喉和頸部的不同程度的水腫、功能障礙及難愈性傷口。

如今，臨床中常采用的治療放療帶來的淋巴水腫的手段為藥物治療(β-七葉皂苷鈉、腎上腺素皮質激素、利尿劑等)高壓氧治療、皮膚護理治療、理療等，但療效不佳，且預后較差。腎上腺素皮質激素雖可短暫、快速的消除水腫，但其對遲發性淋巴水腫療效甚微，且易發生感染；利尿劑的使用引起水腫組織吸收蛋白，呈現纖維化。蛋白水解酶是一種具有良好清水腫的自由基清除劑，但其治療機制尚未明確，且伴有6%的肝毒性，故亦不可作為長期治療藥物使用。國內針對放療引起的淋巴水腫采取的黃芪防己湯被證實具有良好的治療療效，中草藥中富含的有效成分，在腫瘤治療的多靶點、多環節、多部位等方面都獨具特色[10]。

黃芪防己湯是《金匱要略》的《痙濕病》篇的要方，由炙甘草、白術、黃芪、防己按2∶3∶4∶5比例構成，實際應用中加入大棗及生姜。炙甘草培中健脾、調和諸藥，緩防己辛寒大苦之性；白術燥濕健脾、既助黃芪固表益氣，又助防己行水利濕；黃芪味甘性溫，入脾肺經，固表益氣、消腫利尿；防己辛寒大苦、行水利濕、且能散味辛，兼并祛風；黃芪補氣善于外達肌表，防己善消肌膚之水濕，二者并用，利濕祛風不傷表，止汗固表不留邪，利水、祛風、益氣之功甚強。諸藥并用，既祛風又固表。風水、風濕之表虛癥，皆可治愈。臨床中多運用此方來治療風濕像關節炎、心源性水腫、慢性腎小球腎炎、肝硬化腹水、心力衰竭等表虛濕甚者。

黃芪防己湯對骨關節疾病、特發性水腫、心源性水腫、腎性水腫、妊娠水腫及肝硬化水腫等具有較好的治療效果[11]。其療效主要與黃芪中富含硒有關，硒在每克黃芪中為10 mg，國外在放療引發的喉和頸部遲發性水腫治療中所使用的硒制劑被認為效果極佳。硒可增強內皮細胞中的抗氧化酶活性，且能維護細胞膜的完整度，內皮細胞表達糖蛋白黏附分子，如血小板選擇蛋白被硒抑制，且具劑量依賴性，基于此，硒可降低表達黏附分子，避免淋巴管阻塞。而且，硒還能增強免疫系統功能，使T細胞毒性效率提高，并使巨噬細胞加速溶解組織蛋白。防己黃芪湯的成分包括白術、甘草、黃芪、防己大棗及生姜。防己利水消腫，下行水濕；黃芪升陽補氣，止汗固表；白術燥濕補脾，制水培土，助防己利水消腫；甘草調和藥性、益氣健脾；大棗健胃補脾；生姜祛風寒，助防己宣散水氣。并且，豬苓、茯苓皮滲濕利水；生薏苡仁補肺潤濕；制厚樸平喘降逆、除滿燥濕；雞血藤、生川芎止痛祛風、行氣活血；丹參、白茅根消痛涼血；瓜蔞皮、莪術消積破血、止痛行氣；桂枝利水衛陽。諸藥并用，祛邪扶正，行水祛風，固表益氣，兼顧標本[12]。

本研究結果中表明，觀察組患者放療結束后的喉及頸部遲發性淋巴水腫分級要明顯低于對照組，且VAS評分亦低于對照組，說明，黃芪防己湯加減對喉癌術后局部放療引起的喉及頸部的遲發性淋巴水腫療效顯著。綜上所述，黃芪防己湯加減治療喉癌術后局部放療引起的喉及頸部的遲發性淋巴水腫的療效值得肯定，患者在放療結束后的淋巴水腫情況明顯改善，且病程較單純放療明顯縮短，有利于患者的長期預后。