經胃鏡置入覆膜支架治療食管氣管瘺效果分析

穆振斌 侯玉梅 劉國瑞 孫秋明 金玉

食管氣管瘺多見于食道癌或肺癌中晚期患者，尤其在放療術后更易發生，患者出現反復嗆咳、肺部感染，甚至進食困難，影響患者的生存期和生活質量，經胃鏡于食道瘺口出置入覆膜支架可以很好的解決這個問題，減輕患者的臨床主訴，增加患者的生存期，提高生活質量。2016年9月～2018年9月遼寧省葫蘆島市解放軍第三一三醫院消化內科收治的行支架置入治療食管氣管瘺的患者4例，現選取1例，分析如下。

1臨床資料

患者，男，69歲，臨床診斷為食道癌，經過外院放療治療，放療術后3個月，出現進食后嗆咳，反復發熱，咳嗽咳痰，化驗血常規白細胞數及比例明顯升高，C反應蛋白明顯升高，胃鏡檢查發現食管瘺口與氣管交通，瘺口直徑0.8 cm，上消化道造影檢查亦發現造影劑進入支氣管，其余尿、便常規、肝腎功能、凝血功能、血清離子等均正常。入院后行支架置入治療食管氣管瘺術。①術前準備：術前禁食8 h，常規胃鏡檢查測量狹窄段及瘺口的位置，確定病變距門齒的距離，以及瘺口的大小及相對距離，以及是否狹窄及其嚴重程度（圖1），計算覆膜支架的尺寸，支架長度選擇超過狹窄段長度5～6 cm，置入后支架的上下緣超過病灶約2 cm左右;②支架植入：沿胃鏡活檢孔道置入導絲，內鏡直視下或在X線透視下沿導絲放入支架置入器，通過狹窄段到達預定位置后釋放支架，支架展開良好后，緩慢撤出置入器，再次進鏡確定覆膜支架置入的位置及瘺口的封閉狀態，確定位置準確后注入少量溫水促使支架充分擴張（圖2），吸氣退出內鏡，患者術后觀察2 h候可飲少量溫水，12 h后可進溫熱半流食。術后給予抗生素靜脈輸液，預防和控制肺部感染，并加強營養支持治療。72 h復查X線胸片檢查顯示支架位置良好?；颊吒材ぶЪ艿闹踩脒^程順利，一次完成，置入支架后，局部無出血、狹窄以及穿孔等并發癥，療效滿意，術后患者可進全流食，24 h后進食少纖維半流食，無飲食誤吸嗆咳等，呼吸道感染能夠有效控制。

2討論

食管氣管瘺是食管癌晚期和中心型肺癌中晚期患者的主要并發癥之一，發病率在1%～22%，惡性腫瘤壞死以及放療后局部組織輻射損傷，所導致的食管氣管瘺很難愈合，外科手術風險較大，且療效不理想[1]?；颊卟荒苓M食進水，食物及黏液由食管側經瘺口流入氣管，反復發生難以控制的呼吸道感染，嚴重影響患者的生活質量，甚至危及生命。覆膜支架的金屬外層覆有一層光滑的高分子膜，支架置入后能夠封閉食管瘺口，阻止腫瘤組織向食管腔內浸潤生長，同時避免食管內容物經瘺口流向氣管。支架覆高分子膜理化性質穩定、耐胃酸腐蝕、對人體無害。食管覆膜支架植入術治療中晚期腫瘤所致的食管氣管瘺，技術難度不大，具有操作方便、效果確實、患者痛苦小等優點。Kim PH等[2]報道，食管內覆膜支架均成功置入，并發癥的發生率為25%，一月的支架通暢率和總存活率分別為72.8%和81.4%。覆膜支架植入后，既能封堵瘺口，使消化道和呼吸道恢復完整性，保持獨立性，阻止食管內容物流入瘺口，防止吸入性肺炎，預防治療呼吸道感染，促使食管氣管瘺的愈合，又能顯著恢復患者的吞咽功能，改善進食狀況，改善患者機體的抵抗疾病能力，從而提高患者生存期和生存質量[3，4];Konosu MH等[5]的研究結果報道，內鏡置入食道覆膜支架能夠明顯改善患者的呼吸道癥狀及飲食情況，進而提高患者的生存質量，因此通過內鏡植入附膜支架是比較好的一種治療食管氣管瘺方法。經胃鏡直視下食管內植入覆膜支架，可根據胃鏡觀察確定支架固定情況，并經內鏡對支架的位置高低進行調整，以保障覆膜支架能夠較好的封堵瘺口，定位準確、成功率較高[6]。

我科近年收治的支架置入治療食管氣管瘺患者4例，其中食道癌3例和肺癌（中心型）1例。均經過本院或外院放療治療，放療1～4個月后，出現進食后嗆咳，反復發熱，咳嗽咳痰，以及狹窄引起梗阻的癥狀，胃鏡檢查發現食管瘺口與氣管交通，瘺口直徑0.6～1.2 cm不等，上消化道造影檢查亦證實食管氣管瘺，對患者生活質量有明顯的影響。4例患者覆膜支架的植入均一次成功，置入支架后，局部無出血、狹窄以及穿孔等并發癥，置入支架后術前癥狀全部消失，療效滿意，術后患者可進全流食，24 h后進食少纖維半流食，無飲食誤吸嗆咳等，呼吸道感染能夠有效控制。進食改善后患者體重及精神狀態都有了不同程度的改善，明顯提高了患者生存質量以及生存期。1例患者術后出現胸骨后脹悶感，考慮與支架膨脹擴張食管有關，2～3 d后可自行消失。術中檢查若發現食道管腔明顯狹窄的患者，可術前給予擴張治療，內鏡不能通過的需在透視下進行操作。

綜上所述，經胃鏡植入覆膜支架治療食管氣管瘺操作方便，安全有效，能明顯改善患者吞咽進食功能，是治療惡性腫瘤食道氣管瘺的首選姑息治療方法。

參考文獻：

[1]Nakajima Y，Kawada K，Tokairin Y，et al.Retrospective Analyses of Esophageal Bypass Surgery for Patients with Esophagorespiratory Fistulas Caused by Esophageal Carcinomas[J].World J Surg，2016，40（5）：1158-1164.

[2]Kim PH，Kim KY，Song HY，et al.Self-Expandable Metal Stent Use to Palliate Malignant Esophagorespiratory Fistulas in 88 Patients[J].J Vasc Interv Radiol，2018，29（3）：320-327.

[3]Silon B，Siddiqui AA，Taylor LJ，et al.Endoscopic Management of Esophagorespiratory Fistulas：A Multicenter Retrospective Study of Techniques and Outcomes[J].Dig Dis Sci，2017，62（2）：424-431.

[4]斯光晏，李玉偉，涂國建，等.帶膜內支架治療食管氣管瘺的臨床分析[J].實用放射學雜志，2005，21（9）：952-954.

[5]Konosu MH，Kimura YH，Iwaya TH，et al.Usefulness of esoph-ageal stenting for esophagorespiratory fistula with esophageal cancer[J].Gan To Kagaku Ryoho，2012，39（12）：1849-1851.

[6]周洪濤，董攀科，梁祖蘭，等.內鏡下置放金屬帶膜支架治療食管氣管瘺21例應用觀察[J].中國內鏡雜志，2006，12（4）：442-443.

收稿日期：2019-3-21;修回日期：2019-4-11

編輯/肖婷婷