咪唑安定與七氟醚對扁桃腺切除患兒蘇醒的影響

郎孝群，何煥鐘

(湖州市中心醫院麻醉科，浙江 湖州 313000)

扁桃腺是人體免疫系統中的重要組成部分，但是當扁桃腺自身發生疾患，如扁桃體瘤、增生、肥大，甚至引起呼吸不暢、吞咽不便等情況時，會對兒童生命造成重大威脅[1-4]。另外，如果患兒時常因扁桃體發炎而引起口腔、消化道、呼吸道感染或病變時，應考慮將扁桃體切除[5-6]。在實施患兒扁桃腺切除術時需全麻，圍術期風險較高[7-8]。有報道指出經七氟醚全麻的患兒在蘇醒后情緒不穩且伴有呼吸道并發癥，給患兒安全帶來了風險[9]。咪唑安定是一種具有鎮靜作用的藥物。本研究采用不同劑量的咪唑安定聯合七氟醚對扁桃腺切除患兒實施全麻，觀察術后患兒一系列的行為和生理指標，旨在尋求咪唑安定聯合七氟醚對患兒扁桃腺切除術時實施全麻的可行性及適宜濃度。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2017年9月至2018年6月在湖州市中心醫院實施扁桃腺切除的60例患兒為研究對象，所有患兒均滿足：①無全身性疾病活動周期，如結核病、糖尿病、血液病、精神病及急性傳染病流行時期；②手術期無急性扁桃體炎；③無身體軟弱消瘦者；④無風濕熱、風濕性心臟病、關節炎及腎炎等患者。本研究中患兒父母均同意且知情并簽署相關合約，且經醫院倫理委員會討論同意。將60例患兒隨機分為A、B、C三組，每組20例。詳細資料見表1。

表1 研究對象的基本資料

1.2分組麻醉方法

術前對患兒姓名、年齡、性別、體重等身體狀況進行核實，嚴格禁食、禁水，并提前告知患兒父母術后可能出現躁動的情況，讓其有充分心理準備并做好預防措施。A、B、C三組患兒術前均以0.01mg/kg注射阿托品減少手術麻醉所產生的呼吸道分沁物，進入手術室后經全面罩吸入七氟醚對患兒實施全麻，待患兒進入睡眠后經前臂淺靜脈點滴注射乳酸鈉林格氏液，檢測心電圖(ECG)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(PetCO2)四項指標。靜脈誘導，A組：咪唑安定0.04mg/kg+異丙酚1.5mg/kg+芬太尼2μg/kg+阿曲庫銨8mg/kg；B組：咪唑安定0.07mg/kg+異丙酚1.5mg/kg+芬太尼2μg/kg+阿曲庫銨8mg/kg；C組未用咪唑安定，其余同A、B組。術中應保持液體輸入量和輸液速度精確，并根據實時需求[機體刺激反應、BP、心率(HR)]合理調整七氟醚濃度，新鮮氧流量控制為1L/min，呼氣末藥濃度(2.8±1.5)vol%；七氟醚劑量的計算則采取揮發管(帶刻度)做高精密監測。在手術結束前約10min拔管使患兒停吸七氟醚，待患兒自主呼吸恢復滿意正常以后，迅速送至麻醉蘇醒室(PACU)，讓患兒仰臥，頭偏向一側，以便口腔分泌物流出和術后觀察，觀察并記錄相關行為和生理指標[10]。

1.3患兒蘇醒期躁動評分標準

參考相關文獻[11]，扁桃腺切除后患兒蘇醒期躁動評分標準設定見表2。

表2 扁桃腺切除后患兒蘇醒期躁動評分標準

Table 2 Scoring criteria for agitation in recovery in

children after tonsillectomy

1.4觀察指標

①患兒生命體征的變化；②七氟醚用藥量；③患兒從送入麻醉蘇醒室開始到蘇醒所用時間(以患兒開始睜開眼睛，四肢有規則動作且Steward評分>4分為準)；④開始恢復意識所用時間；⑤蘇醒后兒童躁動情況；⑥蘇醒以后患兒呼吸道并發癥發生例數。其中，患兒開始恢復意識以其可與父母交流、互動為標準，可問一些簡單的問題如：我是爸爸還是媽媽、或者伸出手指問患兒數目等。

1.5統計學方法

2結果

2.1患兒圍術期生命體征變化情況

各組患兒氣管插管、拔管順利，麻醉過程穩定，手術結束后患兒自動蘇醒，未使用其他催醒藥物。患兒在PACU期間未發生嘔吐、劇烈咳嗽、舌后墜等并發癥。患兒呼吸頻率、心跳頻率、血壓波動未見異常，SpO2>95%。

2.2各組患兒蘇醒時間情況

三組患兒麻醉時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，平均值為(93.47±28.47)min；隨著咪唑安定濃度的升高，七氟醚用藥量無顯著變化(A組與B組比較，t=0.217，P>0.05)，但是使用咪唑安定可顯著降低七氟醚用藥量(C組與A組和B組比較，t值分別為12.440、12.224，均P<0.001)；與C組比較，A、B兩組患兒蘇醒所用時間均顯著延長(C組與B組比較，t=17.934，P<0.05；C組與A組比較，t=12.895，P<0.05)，A、B兩組患兒意識恢復所用時間均顯著延長(C組與B組比較，t=7.605，P<0.05；C組與A組比較，t=8.247，P<0.05)，見表3。

表3 三組患兒麻醉用量及蘇醒時間的比較結果

2.3不同劑量咪唑安定對麻醉后蘇醒時躁動程度分析

三組患兒麻醉蘇醒時躁動評分比較差異有統計學意義(P<0.05)；咪唑安定可以顯著降低患兒蘇醒后躁動(C組與A組和B組比較，t值分別為7.605、8.247，均P<0.001)，但是增大咪唑安定濃度不能進一步降低患兒蘇醒時躁動評分(A組與B組比較，t=0.641，P>0.05)，見表4。

組別咪唑安定濃度(mg/kg)蘇醒后躁動評分A組0.042.14±0.41B組0.072.07±0.37C組02.97±0.64F21.042P0.0000

3討論

3.1七氟醚在嬰幼兒中的應用情況

七氟醚是吸入麻醉的經典麻醉藥物，在應用于嬰幼兒麻醉中具有顯著優勢。但七氟醚作為臨床常用全麻試劑也有其一定的缺點，比如化學性質不穩定、麻醉過深時有誘發全身痙攣的可能、患兒全麻后3min會出現約30s明顯的興奮狀態，如體動、掙扎等。據調查，對嬰幼兒采取七氟醚全麻可致患兒在蘇醒后因不適而現出劇烈的躁動[12]，雖說這類躁動癥狀主要屬自限性(<15min)，不過其躁動對幼兒生理造成的損傷亦不容忽視。故怎樣減少這些不良反應，提升嬰幼兒麻醉質量具有非凡意義。

3.2咪唑安定在嬰幼兒術時蘇醒期躁動情況

3.3咪唑安定對七氟醚復合麻醉術后患兒蘇醒期的影響

本研究顯示，咪唑安定可以顯著降低扁桃腺切除患兒七氟醚復合麻醉蘇醒時的躁動程度，無呼吸道消化道并發癥，但是咪唑安定會延長患兒蘇醒所用時間及意識恢復所用時間。有研究指出0.05mg/kg咪唑安定對患兒蘇醒所用時間及意識恢復所用時間無影響[15]，這與本研究結果有一定差別，但是蘇醒時間還是在5min之內，在臨床上可以接受。另外考慮到患兒平均年齡、體況等不同可能對研究結果也有一定的影響。Walia等[16]研究認為，對嬰幼兒單純實施七氟醚麻醉過深時有誘發全身痙攣的可能，并可能加重對呼吸的抑制作用，易對神經系統造成損傷。本研究使用七氟醚麻與咪唑安定復合麻醉，有效地降低了七氟醚的用量(約10mL)，但值得注意的是加大咪唑安定的劑量至0.07mg/kg時未能進一步減少七氟醚的用量，說明適宜濃度的咪唑安定才能安全穩定的減少七氟醚的用量。

綜上所述，咪唑安定可降低七氟醚全麻后患兒蘇醒時的躁動程度，且可以顯著降低患兒七氟醚全麻用量，建議咪唑安定用量為0.04mg/kg，保證安定效果的同時，對患兒蘇醒無明顯延時影響。但是任何一種藥物都不能完全消除七氟醚全麻引起的躁動，在患兒蘇醒時，對患兒進行科學的護理干預，探究藥物基礎之上的去躁方式方法仍然需要進一步探索。