靜脈溶栓橋接動脈內(nèi)取栓對顱內(nèi)大血管急性閉塞患者血管開通效果的影響

張西安 劉展會 豆?jié)凉?/p>

(西安市第九醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710054)

顱內(nèi)大血管急性閉塞作為常見的腦血管疾病，近年來有研究指出，動脈內(nèi)取栓利于提升該類患者血管再通率，但其也存在操作較為復(fù)雜的弊端[1-3]。鑒于此，本研究將分析靜脈溶栓橋接動脈內(nèi)取栓對顱內(nèi)大血管急性閉塞患者血管開通效果的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年10月至2018年9月在我院治療的顱內(nèi)大血管急性閉塞患者96例，將接受靜脈溶栓橋接單純支架取栓治療的45例患者臨床資料組成對照組，將接受靜脈溶栓橋接支架聯(lián)合抽吸取栓治療的51例患者臨床資料組成觀察組。觀察組：女23例，男28例；年齡43-78歲，平均年齡(57.86±4.28)歲；其中前循環(huán)、后循環(huán)閉塞各27例、24例。對照組：女20例，男25例；年齡45～77歲，平均年齡(57.84±4.31)歲；其中前循環(huán)、后循環(huán)閉塞各24例、21例。兩組基本資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選者臨床資料較為完整；②可耐受靜脈溶栓(發(fā)病4.5h內(nèi)開始靜脈溶栓治療)、橋接血管內(nèi)治療(發(fā)病6 h內(nèi)接受血管內(nèi)治療)；③經(jīng)CT、腦數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)檢查確診；④美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分≥6分。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重肝、腎功能損傷或出血傾向者；②伴有顱內(nèi)血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)腫瘤者；③近2周接受外科手術(shù)治療者；④血壓控制不佳者；⑤靜脈溶栓后癥狀緩解，閉塞動脈再通。

1.2 方法 確診發(fā)病≤4.5 h者，接受0.9 mg/kg重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓，首先60 s內(nèi)靜脈推注10%，剩余溶于250 mL等滲鹽水靜脈滴注60 min。對患者血管再通情況進(jìn)行評估，采取局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)，股動脈(右側(cè))穿刺并將動脈鞘置入，實施腦DSA檢查，針對側(cè)支代償差、靜脈溶栓無法將閉塞血管再通者，實施動脈內(nèi)取栓治療。對照組接受單純支架取栓，向責(zé)任血管近端置入8F球囊導(dǎo)引導(dǎo)管頭端，外接高壓肝素鹽水，實施持續(xù)沖洗，于微導(dǎo)絲(Traxcess 14)引導(dǎo)下，將微導(dǎo)管(Rebar 18)穿過血管閉塞段，依據(jù)微導(dǎo)管造影觀察血栓遠(yuǎn)近端，通過微導(dǎo)管將支架(Solitaire FR)輸送至血管處釋放，停留5min后關(guān)閉沖洗水，將導(dǎo)引導(dǎo)管球囊擴(kuò)張以對近端血流進(jìn)行封閉，向?qū)б龑?dǎo)管內(nèi)拉入血栓、支架并拉到體外。觀察組接受支架聯(lián)合抽吸取栓，將導(dǎo)管(5 F Navien)向血栓近端輸送，針對輸送困難者，將支架(Solitaire)在血栓處釋放，通過支架錨釘作用，向血栓近端輸送導(dǎo)管(Navien)，保障支架位置不動，將微導(dǎo)管退入Navien頭端10mm，以促使Navien抽吸面積擴(kuò)大，將沖洗水關(guān)閉后，通過注射器(50 mL)對Navien導(dǎo)管進(jìn)行抽吸，向Navien導(dǎo)管拉入血栓、取栓支架并拉出體外。依據(jù)第1次取栓效果，可依據(jù)實踐情況重復(fù)上述操作，術(shù)后將動脈鞘拔出，封堵穿刺點。評價指標(biāo)：(1)血管再通情況：血管再通依據(jù)術(shù)中心肌梗死溶栓試驗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)評估，分為0級、1級、2級、3級，分別對應(yīng)無血流、輕微血流、部分再通、完全恢復(fù)，血管再通：TIMI分級2級、3級。(2)神經(jīng)功能：術(shù)前、治療后3個月時測定NIHSS評分，評分范圍0～42分，神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度與評分間呈正相關(guān)。(3)預(yù)后：治療后3個月時采用改良Rankin量表(Modified Rankin scale，mRS)評估預(yù)后，mRS評分0～6分，其中mRS0～2分則為臨床預(yù)后良好。(4)記錄兩組取栓次數(shù)及治療后3個月內(nèi)癥狀性出血、心源性栓塞、心房顫動等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 血管再通 兩組血管再通率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組血管再通對比n(%)

2.2 NIHSS評分 治療前兩組NIHSS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組NIHSS評分均較治療前低，且觀察組較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后NIHSS評分對比分)

2.3 并發(fā)癥 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥對比n(%)

2.4 取栓次數(shù)、mRS評分 觀察組取栓次數(shù)較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組mRS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組取栓次數(shù)、mRS評分對比

3 討 論

目前，提高顱內(nèi)大血管急性閉塞患者血管再通率，促使血液灌流有效恢復(fù)為該病治療的重點所在[4]。經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，該病發(fā)生后多出現(xiàn)遠(yuǎn)端血管灌注不足，將減慢血流速度，導(dǎo)致微小動脈出現(xiàn)新鮮栓子，對腦組織灌注造成不利影響。目前，靜脈溶栓為該病治療的優(yōu)選方法，但治療中血管開通率低，多數(shù)患者預(yù)后不良[5]。

近年來，支架取栓在該病治療中逐漸推廣，通過支架網(wǎng)絲切割作用，將血栓纏繞于網(wǎng)孔，進(jìn)而將其取出。但經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，取栓支架回收至引導(dǎo)管中，將出現(xiàn)微小栓子脫落現(xiàn)象，增加終末血管繼發(fā)性栓塞的發(fā)生風(fēng)險，而這也為導(dǎo)致開通血管再次閉塞、血流灌注恢復(fù)效果差的重要原因[6]。目前靜脈溶栓橋接血管內(nèi)取栓治療方案已被用于該病治療中，其中靜脈溶栓治療中利于快速將血栓中纖溶酶原激活，溶解微小血管內(nèi)栓子，促使微循環(huán)灌注改善[7]。同時聯(lián)合取栓支架、抽吸導(dǎo)管治療可在保障支架取栓較高的血管再通率外，將導(dǎo)管頭端置于血栓表面，實施局部抽吸，利于降低血栓移位幾率及支架直徑變化，大大減少血栓逃逸風(fēng)險，減輕支架對血管壁的損傷，同時靜脈溶栓治療將促使血栓松軟，利于微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲通過，減少取栓次數(shù)，縮短血流灌注恢復(fù)時間[8-9]。高培龍[10]等研究中證實，急性顱內(nèi)大動脈閉塞接受靜脈溶栓橋接血管介入治療利于取得良好的血管再通率。本次研究結(jié)果得出，觀察組取栓次數(shù)較、治療后NIHSS評分均較對照組少，兩組血管再通率、并發(fā)癥發(fā)生率、mRS評分對比無顯著差異，由此可見，靜脈溶栓橋接單純支架取栓或支架聯(lián)合抽吸取栓均可實現(xiàn)良好的血管再通效果，但支架聯(lián)合抽吸取栓卻可減少取栓次數(shù)，治療后神經(jīng)功能恢復(fù)效果更佳。

綜上所述，顱內(nèi)大血管急性閉塞患者接受靜脈溶栓橋接支架聯(lián)合抽吸取栓血管開通效果良好，且可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，取栓次數(shù)較少。