運用三維可視化技術精準指導右半肝巨大肝癌切除術的臨床應用研究

韓全勝 王俊

(貴州省人民醫院急診外科，貴州 貴陽 550001)

原發性肝癌的發病率居我國惡性腫瘤第4位，致死率居第3位，嚴重威脅國民的生命健康。經三維可視化系統快速轉換為高清三維可視化圖像，可清晰掌握腫瘤特征，了解肝臟重要血管、膽管以及肝門等局部解剖，了解肝臟與周圍臟器的組織關系[1-2]；模擬仿真手術，充分評估手術的切除范圍、路徑，預測可能的手術風險和并發癥[3]；通過3D可視化軟件測量殘肝體積，評估術后肝衰竭風險，做到個體化、精準化治療[4]。本研究的目的主要是評價術前采用三維可視化技術精準指導右半肝巨大肝癌切除術的臨床應用價值。報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象資料 回顧性總結2014年1月至2018年10月貴州省人民醫院確診右半肝巨大肝癌患者共40例，其中男性26例，女性14例；年齡38～72歲，平均(56.7±13.4)歲；體質量指數20.5～24.6 kg/m2，平均(22.3±2.4) kg/m2；均為單發腫瘤灶，無肝內和肝外轉移，肝功能為Child-Pugh A級，吲哚氰綠滯留試驗(ICGR15)<10%，有開腹腫瘤切除手術指征；排除既往腹部腫瘤手術史，嚴重心、腎和其他器官功能障礙，合并其他惡性腫瘤等。

1.2 方法 所有患者術前均采用上腹部增強CT(薄層掃描)檢查，儀器為64層螺旋CT(Philips Brilliance)，順序完成平掃、動脈期、門靜脈期增強，層厚1 mm，層距1 mm；對比劑為碘海醇300 mg/mL(揚子江藥業生產)，以高壓注射器經肘靜脈灌注，劑量60 mL，速率4 mL/s。將獲得1 mm DICOM格式的CT數據導入三維可視化系統(E3D 數字醫療建模與設計平臺)進行重建，工作站進行旋轉、透明化、縮放重建模型，肝臟、腫瘤、脈管結構以不同顏色標識；采用三維體素法計算標準肝體積和腫瘤體積，通過手術模擬功能設定肝臟預切除平面，自動生成切除的腫瘤及剩余肝臟三維圖像，計算預切除肝臟體積和殘肝體積。由有經驗的手術醫生團隊及護理團隊合作，依據術前三維可視化系統模擬仿真切除術，確定手術切除入路、切除范圍等，根據開腹標準右半肝切除術流程進行。比較常規增強CT與三維可視化技術在肝臟和腫瘤解剖顯示方面的差異性，經三維可視化系統術前模擬仿真切除術，計算標準肝體積、腫瘤體積、預切除肝臟體積和殘肝體積，并與手術切除實際肝體積進行比較。

1.3 統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗，計數資料以例數或(%)表示，組間比較用χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 常規CT增強與三維可視化技術顯影價值比較 三維可視化技術測量腫瘤最大徑與常規CT增強比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但通過重建圖像可清晰顯示正常肝臟組織、腫瘤組織、肝動脈、門靜脈、肝內膽管和肝靜脈等內部解剖結構，通過旋轉重建圖像，可從任意角度觀察腫瘤與肝內脈管系統以及肝臟與周圍結構的毗鄰關系；顯示肝內解剖結構清晰率顯著高于常規CT增強，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 常規CT增強與三維可視化技術顯影價值比較

2.2 三維可視化技術術前模擬與術后切除標本的比較 經三維可視化技術術前模擬計算，腫瘤體積和預切除肝臟體積與手術切除實際體積比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三維可視化技術術前模擬與術后切除標本的比較(mL)

3 討 論

開腹條件下完成右半肝巨大肝癌是臨床的主要選擇，而腹腔鏡下完成操作十分困難[5]。手術指征包括：年齡較輕、基礎身體條件較好(PTS 0～1分)、無嚴重心肺腎等臟器功能障礙、肝功能Child A～B級、ICGR15<10%、殘肝體積足夠、無嚴重肝硬化、無大血管內癌栓、無肝外轉移等。另外，有無包膜非常重要，單個孤立有完整包膜的巨大肝癌是手術的最佳選擇，而腫瘤巨大呈周圍浸潤性或突足樣生長，或者多個結節融合則為相對禁忌癥[6]。

術前準確、完善的影像學檢查對確定手術方案、評估手術效果和預測手術預后均有十分重要的應用價值。如彩超、薄層多排CT、核磁共振肝膽成像可獲得精準的宏觀評估水平，采用可視化軟件對薄層CT掃描數據進行后處理，可獲得如下五方面的信息[7-8]：(1)腫瘤位置、大小、體積、有無衛星灶或微小轉移灶;(2)肝硬化程度、有無門靜脈高壓，各個肝段/葉體積;(3)腫瘤與門靜脈主干及左右屬支、肝門膽管、肝動脈及分支間關系，有無變異肝動脈、腫瘤壓迫或侵犯血管，特別是左/右肝動脈穿過腫瘤或腫瘤推移；(4)測量殘肝體積，(5)軟件指導下模擬手術過程及切面預切割，探討最優的手術切緣。通過后期處理可將二維醫學圖像轉化為三維的立體模型，理論上可以全面細致評估腫瘤與肝臟內部血管、膽管的關系，精準掌握腫瘤的侵襲范圍，模擬肝臟切除手術，為手術確定最佳分割平面。通過該研究得出：三維可視化技術測量腫瘤最大徑與常規CT增強比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但顯示肝內解剖結構清晰率顯著高于常規CT增強，差異有統計學意義(P<0.05)。經三維可視化技術術前模擬計算，腫瘤體積和預切除肝臟體積與手術切除實際體積比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。馬進等[9]2016年報道對22 例復雜型肝癌患者術前采用三維可視化技術，評估腫瘤可切除性并進行仿真手術，計算標準肝體積、腫瘤體積、預切除肝臟體積和殘肝體積。蘇昭杰等[10]研究對25例巨大肝癌患者進行三維可視化技術術前精準評估，均能清晰立體顯示肝臟組織、腫瘤組織、肝內血管的解剖結構及毗鄰關系，20例成功實施精準肝癌切除術，術前預切除肝臟體積與實際切除肝臟體積比較，差異無統計學意義。

綜上所述，術前采用三維可視化技術可提高肝內解剖結構顯示清晰率，更加有利于精準指導右半肝巨大肝癌切除術，有重要的臨床應用價值。