降鈣素原與小兒危重病例評分對膿毒癥患兒預(yù)后的影響

范曉娟 楊文莉 薛小衛(wèi)

(1.華陰市人民醫(yī)院兒科，陜西 華陰 714200；2.寶雞市人民醫(yī)院新生兒科，陜西 寶雞 721000)

膿毒癥進(jìn)一步惡化會出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS)和多器官功能衰竭(MOF)，死亡率極高[1-2]。早期識別危險因素并給予對應(yīng)干預(yù)以避免以避免病情繼續(xù)惡化對于改善患者預(yù)后具有重要意義。血清降鈣素原(PCT)是一種新型的炎癥指標(biāo)，在診斷和鑒別膿毒癥的敏感性與特異性方面的重要價值已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)；小兒危重病例評分(PCIS)是當(dāng)前國內(nèi)臨床應(yīng)用中最為廣泛、操作最簡單有效、結(jié)果也較為客觀的評分系統(tǒng)之一，能夠幫助醫(yī)生分析病情、判斷預(yù)后[3]。為了能夠為膿毒癥患兒的病情早期診斷和預(yù)后研判提供更加有效的指標(biāo)，本研究分析并探討了血清PCT、PCIS與膿毒癥患兒預(yù)后之間的相關(guān)性以及兩種指標(biāo)對患兒預(yù)后判斷的敏感性。報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院重癥監(jiān)護(hù)室于2016年1月至2018年1月期間收治的89例膿毒癥患兒作為研究對象，所有患者的診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會急救學(xué)組制定的兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(2015版)[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男52例，女37例；年齡3個月至14歲，平均(1.35±0.85)歲；重癥肺部感染47例，顱內(nèi)感染16例，感染性腹瀉14例，泌尿系感染7例，皮膚軟組織感染腹腔感染5例。根據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分組，采用中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會急診學(xué)組與中華醫(yī)學(xué)會急診學(xué)分會兒科學(xué)組制定的小兒危重病例評分法(PCIS)標(biāo)準(zhǔn)[5]將其分為非危重組(n=24，PCIS評分81～100分)、危重組(n=36，PCIS評分71～80分)、極危重組(n=29，PCIS評分≤70分)，三組患兒

之間的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。所有患兒按照《兒科感染性性休克(膿毒性休克)診療推薦方案》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)均給予規(guī)范治療，根據(jù)治療結(jié)局再分為存活組(n=62)和死亡組(n=27)，兩組患兒之間的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有患兒均在入院后24 h內(nèi)抽取外周靜脈血5 mL送實驗室檢測，檢測指標(biāo)包括血清PCT、CRP、乳酸LA、血常規(guī)，血清PCT采用酶聯(lián)熒光分析法定量測定，所有操作嚴(yán)格遵照試劑盒說明書進(jìn)行，血清PCT<0.05 ng/mL為正常值；LA采用血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測，LA為1.0～1.5 mmol/L為正常值；CRP和血常規(guī)則以常規(guī)方法檢測。

2 結(jié) 果

2.1 不同病情患兒的實驗室指標(biāo)、PCIS、病死率比較 非危重組的血清PCT、CRP及PCIS顯著低于危重組、極危重組(P<0.05)，且危重組的血清PCT、CRP及PCIS低于極危重組(P<0.05)；極危重組的病死率顯著高于危重組、非危重組(P均<0.05)。見表1。

表1 不同病情患兒的各項實驗室指標(biāo)、PCIS評分及病死率比較

2.2 不同結(jié)局患兒的實驗室指標(biāo)、PCIS比較 死亡組的血清PCT、LA及PCIS與存活組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同結(jié)局患兒的實驗室指標(biāo)、PCIS比較

2.3 相關(guān)性分析 經(jīng)相關(guān)性分析，PCIS與血清PCT、CRP呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.612，-0.725，P均<0.05)，但PCIS與WBC、N以及LA 3指標(biāo)之間無相關(guān)性(r=0.10，0.152，0.295，P均>0.05)。

3 討 論

膿毒癥是重大外科手術(shù)、嚴(yán)重感染、休克以及嚴(yán)重創(chuàng)傷等疾病的常見并發(fā)癥，若治療不科學(xué)、不及時，必然造成病情延誤；隨著病情的進(jìn)展，膿毒癥會進(jìn)一步進(jìn)展為嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克乃至MODS和MOF，臨床死亡率會大幅度提升[6]。因此，臨床上治療膿毒癥的關(guān)鍵點(diǎn)便在于早期識別危險因素、及時確診和科學(xué)干預(yù)。

APACHE II評分以及臨床檢測WBC計數(shù)、血清CRP水平是既往臨床上用于診斷兒童膿毒癥并判斷治療效果和預(yù)后的主要方法。但是這種評價方法也有不可避免的缺點(diǎn)，如檢測結(jié)果易受外界干擾、檢測準(zhǔn)確率較低等[7]這些均會在很大程度限制醫(yī)生對患兒病情嚴(yán)重程度和預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性。血清CRP是是臨床上最為常用的用于反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的指標(biāo)，當(dāng)小兒急性感染時，CRP明顯升高，有助于疾病的早期鑒別診斷，但除細(xì)菌感染外，部分病毒感染、心血管系統(tǒng)疾病等都可引起CRP的升高。因而對細(xì)菌感染缺乏特異性，而且在感染后6～8 h開始升高，故不適宜膿毒癥患兒的早期診斷。WBC計數(shù)也是臨床上用于檢測機(jī)體感染狀態(tài)的常用指標(biāo)之一，但由于白細(xì)胞的結(jié)果會受到生理狀況、年齡、應(yīng)激以及環(huán)境等諸多的影響，對膿毒癥的診斷靈敏度不足，診斷的時效性會大打折扣，而且隨著病情的惡化，其指標(biāo)變化的警示意義不大[8]。在本研究中，非危重組、危重組、極危重組患兒的WBC計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明了該指標(biāo)在膿毒癥患兒診斷的局限性。單純的PCT指標(biāo)無法區(qū)分細(xì)菌性感染與非細(xì)菌性感染，所以，PCT應(yīng)用于膿毒癥早期診斷仍存在一定局限性[9]。PCIS是當(dāng)前國內(nèi)臨床應(yīng)用中最為廣泛、操作最簡單有效、結(jié)果也較為客觀的評分系統(tǒng)之一，其在準(zhǔn)確判斷病情危重程度、預(yù)后死亡風(fēng)險方面的重要價值已經(jīng)得到了多次大規(guī)模臨床驗證[10-11]。PCIS與PCT聯(lián)合用于膿毒癥兒童的判斷已經(jīng)越來越受到醫(yī)學(xué)界的重視。一項研究[12]結(jié)果表明，成人膿毒癥患者的血清PCT≤0.12 ng/mL時，其臨床死亡率約為8%，如果一旦該指標(biāo)超過這個數(shù)值，其臨床死亡率便會迅速增加至19.9%。這表明PCT在預(yù)測患者預(yù)后方面具有重要作用。另有臨床試驗結(jié)果[13]顯示，早期、合理、規(guī)范治療膿毒癥患兒能夠快速降低患兒體內(nèi)的PCT水平；同時，對于膿毒癥患兒血清PCT的連續(xù)動態(tài)監(jiān)測結(jié)果顯示，其水平高低與患兒的疾病嚴(yán)重程度、器官功能障礙情況、臨床死亡率存在顯著的關(guān)聯(lián)性。這提示PCT是評價膿毒癥患兒預(yù)后的良好生物標(biāo)志。在本研究中，非危重組、危重組、極危重組的血清PCT、PCIS差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且病情越嚴(yán)重，相關(guān)指標(biāo)變化越劇烈；同時，極危重組的病死率顯著高于危重組、非危重組；另外，對于不同治療結(jié)局患兒的指標(biāo)比較后發(fā)現(xiàn)，死亡組的血清PCT、PCIS與存活組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。這些與上述報道一樣，證實了PCT在膿毒癥患兒早期診斷中的重要意義。而且，相關(guān)性研究結(jié)果顯示，PCIS與血清PCT呈明顯負(fù)相關(guān)，即PCIS組越低PCT值越高，兩種方法聯(lián)合應(yīng)用是是判斷膿毒癥患兒預(yù)后的較好標(biāo)志之一。

綜上所述，我們認(rèn)為，血清PCT和PCIS均與膿毒癥患兒病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，血清PCT越高、PCIS越低，膿毒癥患兒病情越嚴(yán)重，兩者聯(lián)合檢測對預(yù)測膿毒癥患兒預(yù)后具有較高的敏感性。