臨床藥學監(jiān)護對肝功能損害患者療效及用藥安全性的影響

史秀梅 胡永領 謝士寧 趙艷艷

(1.徐州市傳染病醫(yī)院藥劑科，江蘇 徐州 221000；2.徐州市傳染病醫(yī)院肝病病區(qū)，江蘇 徐州 221000)

人體肝臟具有排泄、代謝以及合成等多種生理功能，藥物在此可完成羥化、氧化、還原以及聚合等代謝過程，但易受到免疫功能異常、免疫損害、病毒感染等多因素的影響，引發(fā)肝功能損害，可對機體藥物的分布、代謝、吸收以及排泄過程等產(chǎn)生嚴重影響，進而可增加預后風險，影響藥物治療效果[1-2]。故探求合理有效的臨床藥學監(jiān)護模式，以確保患者用藥安全性顯得尤為重要。基于此，本研究進一步探討臨床藥學監(jiān)護對肝功能損害患者的應用效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月至2017年5月在我院治療的315例肝功能損害患者的臨床資料，依據(jù)藥學監(jiān)護方式的不同，分為對照組(常規(guī)藥學監(jiān)護，158例)與觀察組(按照項目流程給予規(guī)范藥學監(jiān)護，157例)。對照組中男性109例，女性49例；年齡18-80歲，平均年齡(48.94±12.55)歲；肝功能損害原因：病毒性肝炎142例，合并性肝炎6例，其他肝炎10例；肝功能損害程度：輕度127例，中度23例，重度8例；臨床表現(xiàn)：乏力148例，黃疸92例，惡心75例，納差腹脹134例。觀察組中男性114例，女性43例；年齡20～79歲，平均年齡(46.66±12.63)歲；肝功能損害原因：病毒性肝炎139例，合并性肝炎9例，其他肝炎9例；肝功能損害程度：輕度104例，中度36例，重度17例；臨床表現(xiàn)：乏力147例，黃疸82例，惡心72例，納差腹脹140例。統(tǒng)計學比較2組年齡、性別、肝功能損害原因、肝功能損害程度等一般資料，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可對比性。納入、排除標準見相關文獻[3]。

1.2 方法 對照組(常規(guī)藥學監(jiān)護)：監(jiān)護藥品不良反應(ADR)、采集用藥史以及院外隨訪等。觀察組(按照項目流程給予規(guī)范藥學監(jiān)護)：(1)入院第1～2 d，對患者給予肝損傷風險評估、初始治療方案合理性評估以及CTP評估，依據(jù)CTP評估分為3個等級：輕度肝功能損傷(5～6分)、中度肝功能損傷(7～9分)、重度肝功能損傷(10～15分)，而后結合患者疾病情況，進一步確定其藥學監(jiān)護級別，制定藥學監(jiān)護計劃。(2)規(guī)范合理用藥，依據(jù)患者肝臟損傷等級將藥物劃分為3個級別，即紅色代表禁用，黃色代表慎用，綠色則代表安全，若醫(yī)生需對肝功能損傷等級較高的患者使用紅色或黃色藥物時，藥師需與醫(yī)生溝通，而后經(jīng)權衡利弊后，謹慎選擇；依據(jù)臨床藥物治療方案的不同，將相關藥物進行分類，包括肝炎輔助用藥、抗菌藥以及抗病毒藥等，結合藥物特點以及疾病特征進行合理選擇。(3)強化用藥教育：反復向患者強調隨意停藥的風險性以及合理用藥的重要性，告知復查時間，隨訪必要性，其中復診內容包括生化指標檢查、血常規(guī)檢查、病毒載量等，針對腹水患者需接受腹部B超檢查，肝癌患者需定期復查血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)，服用替比夫定、阿德福韋酯等藥物的患者則需進一步接受腎功能檢查等。具體參考2015年分別修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》與《丙型肝炎防治指南》。評價指標：(1)分別于入院時、干預1周后、出院時，經(jīng)浙江東方基因生物制品有限公司提供的試劑盒測定總膽紅素(TBil)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)。(2)對兩組出院后半個月、3個月與6個月隨訪情況給予記錄。(3)用藥依從性：于出院后半個月、3個月與6個月隨訪時，需對其用藥依從性給予評估，包括規(guī)律服藥、間斷服藥與不服藥。

2 結 果

2.1 肝功能指標 兩組入院時TBIL、AST、ALT水平無明顯差異(P<0.05)，干預1周后兩組TBIL水平無明顯差異(P<0.05)，而在其他時間段各肝功能指標觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組肝功能指標對比

注：與同組入院時對比，aP<0.05

2.2 復診率 出院后半個月，兩組復診率對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院后3個月與6個月，觀察組復診率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組復診情況對比n(%)

2.3 用藥依從性 出院后半個月，兩組用藥依從性對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院后3個月與6個月，觀察組用藥依從性均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組用藥依從性對比[n(%)]

3 討 論

人體肝功能損害是因感染、酒精、藥物等多方面因素促使肝臟排泄、解毒、生物轉化以及合成功能出現(xiàn)失代償現(xiàn)象，并以腹水、黃疸、轉氨酶升高等為常見臨床表現(xiàn)，隨著病情的不斷進展，部分患者可進展為肝性腦病、肝功能衰竭等，將對其生存質量以及正常工作等產(chǎn)生嚴重影響[4-7]。故探求合理、科學、針對性的臨床藥學監(jiān)護模式為現(xiàn)臨床亟待解決的問題之一。

藥學監(jiān)護為現(xiàn)階段國內外醫(yī)院藥學領域的一個熱門話題，此外，臨床藥學監(jiān)護為醫(yī)療服療服務中的重要一環(huán)，且其服務質量與院內整體診療服務質量存在密切關聯(lián)。肝功能損傷為臨床常見疾病類型，其肝功能下降不僅易影響藥物治療效果，還將增加藥品不良反應等，影響預后[8-10]。本研究結果顯示，觀察組肝功能指標改善效果優(yōu)于對照組，住院后1個月與出院后3個月，復查率高于對照組，服藥依從性優(yōu)于對照組，提示臨床藥學監(jiān)護對肝功能損害患者而言，可有效提高治療效果，促使患者從中獲益。于患者入院后1～2 d給予針對性的藥學評估以及肝損傷風險評估極為重要，其為臨床判斷患者后期藥物治療是否存在潛在藥物性肝功能損傷的重要依據(jù)，同時也是臨床藥師在監(jiān)護過程中的重要內容；用藥教育可為患者正確用藥提供保障，可促使患者了解藥物特性，利于提高用藥安全性，避免藥物引起藥物肝損傷等事件的發(fā)生，同時可規(guī)范用藥，提高用藥依從性；叮囑患者定期復查，利于進一步觀察其服藥情況以及病情是否穩(wěn)定。且尹小萍等經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，通過藥學監(jiān)護可促進臨床合理用藥，利于患者積極配合治療[11]。但值得注意的是，肝功能損傷的發(fā)病機制存在一定差異性，判斷是否是藥物引起的藥物性肝損傷尚存在一定難度的，在介入藥學監(jiān)護的過程中，需充分權衡用藥利弊、患者病情以及肝功能損傷等，將實驗室檢查中肝細胞損傷與膽汁淤積情況作為證據(jù)，遵循《藥物性肝損傷診治指南》等[12]，積極選取針對性的對癥治療方案，以避免不良事件的發(fā)生。此外，護肝藥物的作用特點以及作用機制均存在一定差異性，需結合患者病情、病因、合并用藥等多方面因素，以選擇合適的藥物或者采用聯(lián)合用藥方案，以幫助患者保護肝功能[13]。

綜上所述，肝功能損傷的原因較為復雜，臨床應加強肝腎功能監(jiān)測，并給予臨床藥學監(jiān)護，通過所掌握的藥學知識以及臨床藥物相關問題給予專業(yè)分析，以提出合理建議，促進患者合理用藥，以改善預后。