吻合器痔上黏膜C形切除釘合術治療Ⅲ、Ⅳ期痔的療效觀察

馮靜娟　向鋒　程健　茍曄荔

【摘要】 目的：探討吻合器痔上黏膜C形切除釘合術治療Ⅲ、Ⅳ期痔的臨床效果。方法：選取本院2016年4-12月住院擇期手術的Ⅲ、Ⅳ期痔的患者124例作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各62例。觀察組采用吻合器痔上黏膜C形切除釘合術治療，對照組采用吻合器痔上黏膜環切術治療，比較兩組的臨床療效、術中出血量、吻合口縫扎止血針數、術后并發癥發生及復發情況。結果：觀察組術中出血量、吻合口縫扎止血針數均明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組術后吻合口出血和狹窄發生情況比較，差異均有統計學意義（字2=4.133、5.210，P=0.042、0.022）;但兩組術后疼痛、肛門墜脹、尿潴留、急便感發生情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組總有效率均為100%，兩組臨床療效比較差異均無統計學意義（P>0.05）。經過1年隨訪，觀察組有6例復發，對照組有4例，兩組復發情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：吻合器痔上黏膜C形切除釘合術與吻合器痔上黏膜環切術治療Ⅲ、Ⅳ期痔的效果相當，但吻合器痔上黏膜C形切除釘合術具有明顯減少術中術后出血及無吻合口狹窄的優勢。

【關鍵詞】 痔; 吻合器痔上黏膜環切術; C形切除術

Efficacy of C Shaped Resection of Hemorrhoids with Stapler in the Treatment of Stage Ⅲ and Ⅳ Hemorrhoids/FENG Jingjuan，XIANG Feng，CHENG Jian，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（01）：0-065

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of C shaped resection of hemorrhoids with stapler in the treatment of stage Ⅲ and Ⅳ hemorrhoids.Method：A total of 124 patients with stage Ⅲ and Ⅳ hemorrhoids who were hospitalized for elective operation in our hospital from April to December 2016 were selected as the research objects.According to the random number table method，they were divided into observation group and control group，62 cases in each group.The observation group was treated with C shaped resection of hemorrhoids with stapler，the control group was treated with procedure for prolapse and hemorrhoids.The clinical efficacy，intraoperative bleeding volume，number of anastomotic suture needles，occurrence of complications and recurrence between the two groups were compared.Result：The intraoperative bleeding volume and number of anastomotic suture needles in the observation group were significantly less than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were significant differences in the occurrence of postoperative anastomotic bleeding and stenosis between the two groups（字2=4.133，5.210;P=0.042，0.022）;but there were no significant differences in the occurrence of postoperative pain，anal distention，urinary retention and fecal urgency between the two groups（P>0.05）.The total effective rate of two groups were 100%，the effect of two groups had no significant differences（P>0.05）.After follow-up one year，there were 6 cases of recurrence in the observation group and 4 cases in the control group.There was no significant difference in recurrence between the two groups（P>0.05）.Conclusion：C shaped resection of hemorrhoids with stapler and procedure for prolapse and hemorrhoids have similar effects in the treatment of stage Ⅲ and Ⅳ hemorrhoids.However，C shaped resection of hemorrhoids with stapler can significantly reduce the risk of intraoperative and postoperative bleeding and no anastomotic stenosis.

【Key words】 Hemorrhoids; Procedure for prolapse and hemorrhoids; C shaped excision

First-authors address：Sichuan Academy of Medical Sciences and Sichuan Provincial Peoples Hospital，Chengdu 610072，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.01.016

吻合器痔上黏膜環切術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）應用于臨床近三十年來，成為目前臨床應用較為廣泛的手術方式之一[1]，具有疼痛較輕、恢復時間短等優勢[2]，但是仍然存在一些并發癥令人困擾，如術后持續性疼痛、急便感、術中及術后出血、吻合口狹窄等常見并發癥及直腸陰道瘺、盆腔感染等嚴重并發癥[3]。近年來，在肯定PPH手術優勢的基礎上，學者們對此術式進行了進一步的研究改進，以降低術后并發癥和復發率，如選擇性痔上黏膜吻合術（tissue selecting therapy stapler，TST）選擇性切除即部分切除痔上黏膜，降低了術后并發癥[4-5]，但是臨床應用中發現采用TST的雙開環或三開環的方式切除組織較少，提升效果欠佳。因此，筆者在借鑒PPH、TST、自制擋板治療痔病的基礎上采用大C形切除釘合痔上黏膜的方法治療Ⅲ、Ⅳ期痔[6-7]，并與PPH進行了對照觀察，旨在探討更加優化的治療方式，降低并發癥，為臨床治療提供參考依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年4-12月住院擇期手術的Ⅲ、Ⅳ期痔的患者124例作為研究對象，納入標準：（1）均符合Ⅲ、Ⅳ期內痔診斷標準，參照中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組、中華中醫藥學會肛腸病專業委員會、中國中西醫結合學會結直腸肛門病專業委員會《痔臨床診治指南》（2006版）痔診斷標準[8];（2）年齡均在18～75歲;（3）所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并其他肛腸疾病如肛周膿腫、肛瘺、炎癥性腸病及腫瘤疾病;（2）妊娠期或哺乳期;（3）合并心腦血管、肝、腎或血液系統等嚴重原發性疾病;（4）病例資料不全。按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各62例。本研究已經醫院倫理學委員會批準。

1.2 方法 觀察組采用吻合器痔上黏膜C形切除釘合術治療，對照組采用吻合器痔上黏膜環切術治療。兩組麻醉均采用腰硬聯合麻醉方式，手術體位取膀胱截石位，常規消毒鋪巾。兩組均采用同一種吻合器，但觀察組使用的肛門撐開器是將TST使用的雙開環肛門撐開器進行了改進，將兩個擋板中的任一個予以剪除，保留一個擋板，寬約1 cm，呈大C形。擴肛后，將肛門撐開器放入肛內，取出內芯，固定肛門撐開器，擋板一般位于截石位6點位置，在齒狀線上3 cm左右，從擋板左側約7點位開始做黏膜下荷包縫合，順時針方向止于擋板右側約5點位，置入吻合器，將荷包收緊后打結，用帶線器將縫線從吻合器側孔拉出，旋緊吻合器并擊發，取出吻合器，切斷經過擋板的黏膜橋，結扎殘端防止出血，檢查吻合口，如有出血給予2-0可吸收線縫扎止血，然后納入肛門撐開器內芯后再取出肛門撐開器，肛內放入凡士林紗條，包扎固定，術畢。對照組采用PPH常規肛門撐開器，按照PPH的標準操作規范，參照文獻實施手術[9]。

1.3 觀察指標與判定標準 觀察比較兩組的臨床療效、術中出血量、吻合口縫扎止血針數及術后并發癥發生情況，包括吻合口出血、尿潴留、急便感、吻合口狹窄（指檢吻合口食指不能順利通過）、術后疼痛[采用國際通用的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分，VAS>5分]和肛門墜脹，以及隨訪1年后的復發情況。臨床療效的判定：參照中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組《痔臨床診治指南》（2006版）作為評價標準。痊愈為內痔的出血、脫出等癥狀和體征完全消失;顯效為內痔出血、脫出等臨床癥狀明顯改善;有效為內痔出血、脫出等臨床癥狀有一定程度好轉;無效為內痔出血、脫出等臨床癥狀和體征無改善或加重[8]。總有效=痊愈+顯效+有效。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男29例，女33例;平均年齡（46.45±14.62）歲;平均病程（6.97±4.07）年;Ⅲ期內痔41例，Ⅳ期內痔21例。對照組男26例，女36例;平均年齡（46.57±14.82）歲;平均病程（6.99±4.12）年;Ⅲ期內痔37例，Ⅳ期內痔25例。兩組患者的性別、年齡、病程、內痔分期等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術中出血量、吻合口縫扎止血針數比較 觀察組術中出血量、吻合口縫扎止血針數均明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組均無術后吻合口出血和狹窄情況發生;對照組有4例術后吻合口出血，5例吻合口狹窄。兩組術后吻合口出血和狹窄發生情況比較，差異均有統計學意義（字2=4.133、5.210，P=0.042、0.022）。但兩組術后疼痛、肛門墜脹、尿潴留、急便感發生情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組臨床療效及復發情況比較 兩組臨床療效比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。經過1年隨訪，觀察組6例復發，對照組4例，兩組復發情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

PPH術后并發癥中以術中、術后出血、吻合口狹窄最為普遍，且嚴重影響患者的生活質量[10-12]。筆者采用的吻合器痔上黏膜C形切除釘合術的特點是繼承了PPH懸吊、部分斷流、微創等優點及TST術式減少術中、術后出血和防止吻合口狹窄優勢，減少了術中、術后的出血，避免了PPH術后吻合口狹窄的可能性和TST術式切除組織較少、懸吊作用不足的缺點[13-14]。

本研究結果顯示，觀察組術中出血量、吻合口縫扎止血針數均明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），由于觀察組在痔上黏膜C形切除釘合術后吻合口呈大C形，而不像PPH術后吻合口呈閉合性的環形，因此，釘合后吻合口的張力明顯低于PPH術[15]，減少了吻合口術中和術后出血的發生率[16]，相應地也減少了術中縫扎止血的針數，對照組有4例術后吻合口出血發生，需要進行縫扎止血，考慮可能與環狀吻合口張力較高或排便時環狀吻合口所受壓力較大有關，6點位置在排便時承受的壓力最大，而觀察組吻合口呈C形，在6點位置保留正常黏膜，明顯降低排便過程對吻合口的壓力，使直腸肛管順應性更好，從而減少了術后出血、直腸狹窄等并發癥的發生[17]。觀察組均無術后吻合口出血和狹窄情況發生;對照組有4例術后吻合口出血，5例吻合口狹窄。兩組術后吻合口出血和狹窄發生情況比較，差異均有統計學意義（字2=4.133、5.210，P=0.042、0.022）。考慮由于瘢痕形成、環狀收縮等原因所引起，給予電刀切開松解環狀吻合口。兩組術后疼痛、肛門墜脹、尿潴留、急便感發生情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），這可能與吻合器切除本身存在這些并發癥有關[18]，而與切除組織多少關系不大[19]，筆者認為由于術中都需要切除痔上黏膜，切除多少雖有不同，但都是創傷性刺激，都會有炎性反應，都會牽拉刺激腸道及膀胱括約肌，因此，均有可能造成術后疼痛、肛門墜脹、尿潴留、急便感等并發癥[20-21]，兩組上述并發癥發生情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組總有效率均為100%，治愈、顯效和有效率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;經過1年隨訪，觀察組有6例復發，對照組有4例，兩組復發情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

綜上所述，吻合器痔上黏膜C形切除術與吻合器痔上黏膜環切術治療Ⅲ、Ⅳ期痔的效果相當，但吻合器痔上黏膜C形切除術具有明顯減少術中、術后出血及無吻合口狹窄的優勢，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2018-10-23） （本文編輯：李瑩瑩）