日間手術模式與加速康復外科在腹腔鏡膽囊切除術患者中的聯合應用

沈振華 張健

[摘要] 目的 探討日間手術模式與加速康復外科聯合應用在腹腔鏡膽囊切除術患者中的價值。 方法 回顧性分析2018年6月～2019年1月367例日間模式與加速康復聯合應用的腹腔鏡膽囊切除術（聯合組）及425例常規模式的腹腔鏡膽囊切除術（常規組），聯合組使用本院制定的聯合診療規范進行圍手術期的管理。比較兩組患者的一般資料、住院總費用、住院時間、并發癥及患者滿意度等并進行統計學分析。 結果 聯合組延長住院24例（6.5%），中轉開腹2例，手術均順利完成，術后無嚴重并發癥。聯合組患者在住院時間、住院總費用、并發癥發生率及患者滿意度方面優于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 腹腔鏡膽囊切除術患者中日間手術模式與加速康復外科聯合應用是安全和有效的，大大縮短了住院時間，加速患者康復，降低了手術風險及醫療費用，提升了醫療質量及就醫感受，值得推廣。

[關鍵詞] 膽囊切除術;腹腔鏡;日間手術;加速康復

[中圖分類號] R657.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）17-0051-05

[Abstract] Objective To investigate the value of combined application of day surgery mode and accelerated rehabilitation surgery in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Methods 367 patients with laparoscopic cholecystectomy combined with day surgery mode and accelerated rehabilitation surgery（combined group） and 425 patients with routine laparoscopic cholecystectomy with conventional mode（conventional group） from June 2018 to January 2019 were retrospectively analyzed. The combined group used the combined medical treatment guidelines developed by the hospital for perioperative management. The general data， total hospitalization costs， length of hospital stay， complications， and patient satisfaction were compared between the two groups and statistically analyzed. Results In the combined group， there were 24 cases （6.5%） of extended hospitalization and 2 cases of transferring to open surgery. The operation was successfully completed. There were no serious complications after operation. The hospitalization time， total hospitalization cost， complication rate and patient satisfaction in the combined group were better than those in the conventional group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The combination of day surgery mode and accelerated rehabilitation surgery in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy is safe and effective， which greatly shortens the length of hospital stay， accelerates patient recovery， reduces the risk of surgery and medical expenses， and improves the quality of medical care and medical treatment. It is worth promoting.

[Key words] Cholecystectomy; Laparoscopy; Day surgery; Accelerated rehabilitation

隨著微創、麻醉技術的不斷進步[1]，日間手術模式應運而生，該模式通過優化流程和提高效率，為解決醫療供需矛盾提供了新方法。日間手術模式是指患者在住院前完成術前檢查及評估，手術當日住院，入院后24 h內出院[2]。腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy，LC）具有損傷小、出血少、愈合快的特點[3]，其微創優勢已得到充分的肯定，技術已相當成熟[4]，是良性膽囊疾病治療的“金標準”[5]。而且LC診療流程相對比較固定，診療中變數較其他疾病少，使其成為開展日間手術模式的首選病種。日間LC在歐美開展比較廣泛，超過了全部LC數量的50%[6]，而國內日間LC開展時間較短，開展的醫院也較少，沒有符合我國國情的日間診療標準，其安全性、可行性仍存在爭議[7]。加速康復外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是指通過優化圍手術期處理，達到加速患者術后康復的目的[8]。將加速康復理念融入日間LC的圍手術期管理，可加速患者康復，為日間手術保駕護航，使更多的患者能按時出院[9]，為了驗證這種聯合模式管理LC患者的可行性，本院探索并成功建立了符合中國特色的LC聯合診療規范，2018年開始在聯合診療規范內實施LC，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月～2019年1月在我院普外科行LC患者792例，其中367例行聯合診療模式LC的納入聯合組，425例行常規手術模式LC的納入常規組，其中男281例，女511例。

1.2 納入及排除標準

總結本院既往數萬例LC患者的診治經驗并參考國內外的文獻，制訂了本院特色的聯合組LC納入標準及排除標準[10]。納入標準：①年齡18～75歲，無嚴重系統性疾病，重要臟器功能無明顯異常，麻醉ASA分級系統Ⅰ、Ⅱ級;②2周內無膽囊炎急性發作的膽囊息肉、膽囊結石、膽囊腺肌癥，且無胰腺炎發作史、黃疸病史;③術前輔助檢查，確認無明顯異常;④非偏遠地區患者，且依從性及溝通力良好。排除標準：①血膽紅素明顯異常、膽囊炎急性發作、胰腺炎和膽管炎、膽總管結石者;②伴不明原因的腹痛或需手術治療的其他疾病者;③伴有手術禁忌的嚴重基礎疾病，ASA評分高于Ⅱ級者;④右上腹部手術史，無法行腹腔鏡手術者;⑤溝通障礙、依從性差及精神病者;⑥重要數據缺失者。

1.3方法

常規的LC診療模式是先門診就診，由門診醫生開具住院單，按約定時間住院完善檢查后手術，術后予對癥支持治療，觀察1～2 d據病情酌情出院。為減少混雜偏倚，增加兩組患者的可比性，常規組入組標準無患者年齡限制，其他基本同日間組。本院聯合LC患者診療模式主要包括以下三個部分。

1.3.1 充分的宣教及術前評估? 門診醫生初步評估后按聯合管理模式收入住院，辦理住院手續并安排掛床（非正式床位）。盡快完成LC術前檢查后，病房主管醫生對患者按納入標準及排除標準進行再次篩查。病房護士進行護理宣教并告知患者術前、術中、術后的一般流程及注意事項，消除患者對手術的疑慮。主管醫生及麻醉醫生與患者就手術方案、麻醉風險等進行交流并簽署知情同意書，安排手日期。

1.3.2 圍手術期多學科微創及加速康復流程? 手術前1 d護士電話通知患者術前飲用少量功能飲料以減輕饑餓感，術前6 h禁食、2 h禁飲。手術當日醫院安排正式床位，患者來院住院，完善術前查對后進入手術室手術。術前一般不用抗生素，手術麻醉由高年資主治醫師以上麻醉醫生完成，提倡使用超短效全麻藥品，全麻過程中采取提高室溫、輸液加溫、溫水沖洗等保溫措施為患者保溫，盡量選擇喉罩作為人工氣道通路，減小氣道阻力及血流動力學影響。劃皮前使用鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB，國藥準字：H20140764，規格：10 mL /75 mg）5 mL行切口局部浸潤麻醉以減少全麻麻藥用量。術中采用目標導向的液體管理，合理控制輸液量。手術由高年資主治醫師以上醫生實施，術中常規采用3孔法LC，氣腹壓力一般設置為9 mmHg。術者均使用電鉤精細解剖膽囊動脈、膽囊管及膽囊三角，明確三管關系后離斷膽囊管及膽囊動脈，使用電鉤剝除膽囊，盡量不要切破膽囊。切除的膽囊使用一次性取物袋取出，盡量避免安置各種管道（胃管、尿管及腹腔引流管）。同時對術后疼痛、嘔吐、尿潴留三大高發并發癥行一級預防以加速患者康復。切口縫合后予鹽酸布比卡因注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字：H31022840，規格：5 mL/25 mg）5 mL行切口周圍局部注射，并予注射用帕瑞昔布（Pharmacia and Upjohn Company，國藥準字：J20130044，規格：40 mg）40 mg靜脈注射，從而預防術后切口疼痛。如患者術后出現中度以上疼痛，予鹽酸曲馬多注射液（德國格蘭泰有限公司，國藥準字：H20140813，規格：2 mL/100 mg）100 mg肌肉注射，多能緩解。手術結束時予鹽酸昂丹司瓊注射液（濟南利民制藥有限責任公司，國藥準字：H20054696，規格：2 mL/4 mg）4 mg靜脈注射預防術后惡心、嘔吐，如術后出現惡心，加用地塞米松磷酸鈉注射液（山西晉新雙鶴藥業有限責任公司，國藥準字：H14021151，規格：1 mL/5 mg）3 mg靜脈注射。術前排尿不暢患者麻醉清醒后服用鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊[安斯泰來制藥（中國）有限公司，國藥準字：H20000681，規格：0.2 mg]0.2 mg防止尿潴留，鼓勵患者術后早期下床如廁，必要時留置導尿，留置時間不超過24 h。術后行心電監護及吸氧6 h，患者麻醉清醒后鼓勵咀嚼口香糖，適量流質飲食并下床活動。

1.3.3統一的出院標準及延伸治療? 術后第1天上午行腹部B超等檢查，按表1出院標準進行出院評估，五個部分總分為出院總評分，總評分>8分即可出院，不符合出院標準的患者由日間病房轉入普通病房。出院時對患者及家屬再次行知識宣教，與市內社區衛生服務中心合作，由社區醫務人員對出院患者進行換藥等延伸治療。針對突發再入院患者，啟動應急預案，開通綠色通道，實施值班醫護負責制度。

1.4 觀察指標

術后1個月對所有入組患者行電話調查滿意度，患者對就醫流程、治療效果、住院時間、住院總費用、出院指導5個部分分別進行滿意度評分，從不滿意到滿意量化為從0～20%，最后滿意度為5個部分滿意度的總和。

記錄并比較兩組患者性別、年齡等一般情況、住院時間、住院總費用、并發癥、再住院率及患者滿意度。所有患者至少隨訪至術后1個月。

1.5 統計學方法

采用SPSS25統計學軟件進行數據分析。所有計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布數據采用兩個獨立樣本秩和檢驗，以M（Q25，Q75）表示，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況及預后比較

兩組患者一般情況除年齡外無明顯差異，聯合組年齡較常規組大，可能由于聯合組入組年齡限制引起，但已有文獻證實高齡并不是LC術后并發癥的危險因素[11]，不會影響住院費用等其他指標。367例聯合組病例中延長住院24例（6.5%），中轉開腹2例，手術均順利完成，術后無嚴重并發癥。聯合組患者在住院時間、住院總費用、并發癥發生率及患者滿意度均優于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術后并發癥比較

聯合組術后嘔吐、切口痛、尿潴留的發生率均低于常規組，其中切口痛及尿潴留有顯著性差異（P<0.05）。將LC術后疼痛、嘔吐、尿潴留等并發癥按Clavien系統分級，聯合組患者術后總并發癥發生率明顯少于常規組（P<0.05）。見表3。

2.3聯合組診療時意外情況分析

通過對病例情況分析后發現，27例門診按聯合管理模式收入，但經術前評估后出組，原因分析如下：肝功能異常6例，心腦血管疾病5例（心動過緩3例，腦梗1例，惡性高血壓1例），肺功能不佳3例，急腹痛發作3例，胃鏡發現活動潰瘍3例，患者自行要求出組2例，發現巨大肝囊腫2例，大便隱血1例，發現懷孕1例，可疑膽囊腫瘤1例。6例聯合組患者術中發生病情變化：膽囊三角嚴重炎癥水腫2例，轉開腹2例（膽囊腫瘤1例，膽囊十二指腸瘺1例），發現胃及肝結節并活檢各1例。聯合組術后延長住院24例原因分析如下：切口痛4例，患者心理因素3例，血炎癥指標高3例，高熱3例，血肝功能異常3例，腹脹2例，嘔吐2例，肺不張1例，腹腔積液1例，胰腺炎1例，尿潴留1例。再入院原因分析如下：聯合組1例因切口感染再入院，而常規組因發熱、繼發膽總管結石、切口感染各1例再入院。

3 討論

隨著加速康復技術的發展及麻醉手術技術的微創化，日間手術的概念逐漸出現并被越來越多的國外學者所接受[12]。而且患者對醫療質量及就醫感受的要求不斷提高，日間手術模式的提出，為解決這一醫療問題指明了新的方向[13]。加速康復外科是指以循證醫學證據為基礎，通過外科、麻醉、護理、營養等多學科協作，優化圍術期處理措施，減少術后并發癥，縮短住院時間，促進患者快速康復[14]。日間手術模式與加速康復外科各有優點，理念基本相同，將兩者結合在一起起到相輔相成、互相補充、互相促進的作用[15，16]，2018年開始本院對LC日間手術聯合加速康復技術的診療模式進行探索，同時為了減少術后并發癥，融入了一級預防理念，最后提出符合我國國情的LC聯合診療規范并將其運用于臨床，取得了一定的成效。

本研究中通過對兩組患者情況的比較發現，聯合組LC患者不僅降低了治療費用，減少了住院時間，提升了患者就醫感受，同時還大大減少了術后并發癥。進一步說明本院這種LC的聯合診療模式具有較好的安全性及有效性。該診療模式有嚴格的手術麻醉人員準入標準，規避技術因素對手術的不良影響，降低手術風險，減少了手術時間，使得聯合組患者手術均順利完成，無嚴重的術中并發癥發生。術中精細化操作，減少創傷，切除的膽囊均用標本袋取出，減少切口感染，使得聯合組切口感染力低至0.3%。同時聯合組有規范的入組標準、出院標準，實現醫、護、麻一體化，嚴抓醫療質量，使得患者無Ⅱ級以上并發癥，且術后30 d內再入院患者僅為1例，再入院率遠遠小于常規組。而聯合組出院后的電話隨訪計劃、延伸治療及再入院應急預案有效的保障了患者院外的安全。

聯合診療模式運用了ERAS及微創外科理念來管理圍手術期的診療，加速患者術后恢復，使出院時間較常規組大大提前，避免了長時間住院的不適感、深靜脈血栓和院內感染[17]。加速康復理念認為胃管、尿管及腹腔引流管易增加腹腔膿腫、疼痛和感染的發生率，所有聯合組患者術中一般不放置腹腔引流管，術前也不行胃腸減壓、留置導尿管等置管操作。聯合組采用目標導向的液體管理減少輸液反應，避免了因大量輸液導致組織水腫、胃腸道功能受損及心肺負荷過重。聯合組術前口服功能飲品進行能量儲備，可避免饑渴煩躁、頭痛不適等全身癥狀，減少術后胰島素抵抗，有利于傷口愈合和組織恢復[18];縮短圍手術期禁飲時間，可提高患者耐受;同時聯合組術后咀嚼口香糖，刺激腸蠕動，促進消化道功能恢復;術后盡早經口攝食能夠提供安全、全面而又均衡的營養，可刺激胃腸道分泌各種消化酶及胃腸激素，提高機體免疫功能，保護胃腸道正常的黏膜屏障，防止細菌移位[19]。在麻醉方面，聯合組采用局麻聯合全麻的方法，減少全麻麻藥用量，并提倡使用超短效麻醉藥品，減少麻藥蓄積，同時結合喉罩的使用，使患者復蘇時間大大縮短，降低術后麻醉相關不良反應。麻醉中注意保暖，避免因低體溫導致患者凝血障礙、失血量增加、藥物代謝減慢及心律失常的發生[20]。針對日間LC術后頻發的嘔吐等并發癥，融合了一級預防理念，在癥狀出現之前，提前予止吐治療、多模式鎮痛治療及下床如廁，減輕患者的心理應激反應，減少術后疼痛及嘔吐的發生，促進胃腸功能的恢復，避免了尿潴留，同時改善了患者術后主觀體驗，降低了患者的負面情緒，使患者滿意度升高。聯合組患者被要求術后早期下床活動，這樣可以有效的避免胰島素抵抗、肌肉萎縮、肺功能降低、組織氧合下降及血栓栓塞，促進患者的康復[18]。

日間LC手術模式作為一項全新的醫療服務方式，同樣存在一定的風險及弊端[21]，主要由于住院時間短，對患者的院外突發情況包括并發癥無法及時發現，并給予治療。所以必須建立完整并符合地方特色的診療模式，實現院外、院內、社區一體化，不能一味的跟風，才能降低日間LC診療模式的風險。同時必須牢牢結合加速康復的方法，從多方面加速患者康復，減少手術創傷及應激不良反應，促進患者快速恢復，才能保證日間手術的順利開展。總之，規范的篩選標準，低并發癥的微創技術，快速的術后康復，準確的出院評判，完善的術后隨訪以及較低的費用是日間手術成功的關鍵。

日間手術及加速康復外科聯合診療模式通過建立臨床規范，規范化醫療護理流程，大大提高了手術室的運行效率，提高醫療服務的性價比及工作效率，節約了醫療資源，加強了醫療質量，最終實現優質醫療資源利用的最大化，促進了醫療服務模式的多元化，對提高全民健康水平具有重要意義。

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（收稿日期：2019-03-06）