凍結肩治療的研究進展

莫熾壽 范建楠 王碩 趙道印 王駿華

[摘要] 凍結肩是一種常見的疾病，包括肩關節周圍疼痛和活動受限。因為凍結肩病因不明確，導致我們對凍結肩的定義和診斷存在一定的困惑。隨著我們對這種疾病的逐漸的了解，并且已經研究了許多治療這種疾病的方法，包括非手術治療和手術治療。本綜述旨在回顧凍結肩的流行病學和分類、病程、發病機制、診斷和治療方法，以期為臨床提供參考。

[關鍵詞] 凍結肩;肩周炎;診斷;治療

[中圖分類號] R686;R246? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）17-0165-04

[Abstract] Frozen shoulder is a common disease condition， including pain and limited mobility around the shoulder joint. Because the cause of frozen shoulders is not clear， we have some confusions about the definition and diagnosis of frozen shoulder. With our gradual understanding of the disease， and many methods of treating this disease have been studied， including non-surgical treatment and surgical treatment. This review aims to review the epidemiology and classification， duration， pathogenesis， diagnosis and treatment method of frozen shoulders in order to provide a reference for clinical use.

[Key words] Frozen shoulder; Periarthritis of shoulder; Diagnosis; Treatment

凍結肩，既往也稱為肩周炎，是一種常見的疾病，包括肩關節周圍疼痛和活動受限，是一種無明確原因引起的肩關節主被動活動顯著受限的肩部疾病。在過去，術語“肩周炎”經常被用來描述其他肩部疾病，如肩峰下滑囊炎和鈣化性肌腱炎。本綜述旨在回顧凍結肩的流行病學和分類、自然病史、發病機制、診斷和治療方法，以期為臨床提供參考。

1 流行病學和分類

一般人群中粘連性關節囊炎的發病率約為3%～5%，但糖尿病患者高達20%，凍結肩通常涉及非優勢肢體，盡管據報道雙側受累的病例多達40%～50%[1]。凍結肩通常被認為是一種自限性疾病，可在1～3年內消退。然而，各種研究表明，20%～50%的患者可能繼續發展為持久性癥狀。

凍結肩通常被分類為原發性或繼發性。沒有明確病因的患者被歸類為患有原發性或特發性凍結肩，可能與免疫因素，內環境或激素不平衡有關。具有明確病因的患者則診斷為繼發性凍結肩，如肩部創傷或手術等。凍結肩通常發生在患有某些伴隨疾病的患者中，并且通常與這些伴隨病的醫學因素的疼痛和功能障礙增加相關。最明顯的是糖尿病和凍結肩之間較強的相關性。Bridgman[2]研究發現糖尿病患者凍結肩發病率為10.8%，而非糖尿病患者的發病率僅為2.3%。已有報道凍結肩與甲狀腺疾病、腦血管疾病、冠狀動脈疾病、自身免疫疾病Dupuytren病有關[3]。盡管具有上述相關病癥的患者中凍結肩的患病率較高，但還需要進一步研究以確定為何存在這種關系。

2 病程

根據臨床表現和關節鏡檢查所見[4]，將凍結肩的自然進展分為四個階段。在第一階段，患者主訴肩部疼痛，以夜間為重。關節鏡下，顯示了滑膜炎但沒有粘連或攣縮。在第二階段，患者開始發展肩關節僵硬。在關節鏡檢查中再次觀察到滑膜炎，發現了早期粘連形成和關節囊攣縮。第三階段的特點肩關節活動度的嚴重丟失和嚴重的運動疼痛。在這個階段，也稱為凍結階段，滑膜炎消失，但關節囊粘連嚴重。最后，在第四階段或慢性階段，由于滑膜炎已經消退，因此持續僵硬雖存在，但疼痛減輕。在控制疼痛的情況下，患者可能開始表現出肩部活動性的緩慢改善。通過關節鏡觀察關節囊粘連嚴重，盂肱關節間隙明顯狹窄。

3發病機制

凍結肩具體病因不明，該疾病目前被認為是滑膜炎癥和關節囊纖維化共同作用的結果。來自凍結肩患者的關節囊和滑膜活檢標本提示細胞因子如轉化生長因子β，血小板衍生生長因子，白細胞介素1β和腫瘤壞死因子α參與滑膜增生和莢膜纖維化。增加新血管形成和強大的免疫染色，以血管內皮生長因子在滑膜糖尿病凍結肩患者的已經示出，血管內皮生長因子與肩周炎的發病機制有關。粘連性關節囊炎組織的組織學和免疫組織化學檢查顯示具有高細胞性的血管，膠原組織，主要由成纖維細胞和肌成纖維細胞組成。在粘連性關節囊炎中發生的活性成纖維細胞過程類似于在Dupuytren病中發生的過程[5]。Bunker等[5]研究發現基質金屬蛋白酶抑制劑的異常表達參與了該疾病的發病機制。目前尚未有研究明確糖尿病患者凍結肩發病率比普通人群高的原因。

4 診斷

凍結肩的特征性表現為肩部嚴重的疼痛（晚間尤甚）導致患側臥位難以入睡、進行性僵硬、主動外旋受限，必須排除引起肩關節疼痛和強硬的其他原因，包括化膿性關節炎，關節脫位，骨折畸形愈合，肩袖病變，盂肱關節炎或神經根型頸椎病。臨床上，凍結肩患者通常首先出現肩關節周圍疼痛，然后由于盂肱關節囊的纖維化而逐漸出現肩關節主被動活動受限[6]。影像學檢查有助于排除肩部疼痛和僵硬的其他原因。平片可以顯示患有繼發于廢用的長期凍結肩患者的骨質減少。磁共振成像和磁共振血管造影可顯示囊膜和囊周組織的增厚以及收縮的盂肱關節間隙。Mengiardi等[7]報道MRA發現喙骨韌帶韌帶厚度≥4 mm（特異性95%，敏感性59%）或膠囊厚度≥7 mm（特異性86%，敏感性64%）可能有助于粘連性關節囊炎的診斷。使用對比增強超聲（CEUS）和微泡造影劑的超聲關節造影術是一種相對較新的技術，其允許對囊變化進行定性評估。Cheng等[8]描述了粘連性關節囊炎患者填充缺損的觀察結果，認為這與莢膜組織和滑膜的不規則增厚和變形有關，敏感性為91.1%，特異性為86.7%。

5治療

目前，國內外對凍結肩最佳的治療方式還沒達成共識，治療主要目標是縮短自然病程、緩解患肢疼痛、恢復肩關節功能，改善患者生活質量。

5.1 非手術治療

5.1.1 運動療法? 拉伸訓練和被動關節運動是最常用的兩種治療方法。Dundar等[9]通過對57例凍結肩患者的治療研究顯示連續被動運動治療在疼痛減輕方面比傳統的物理治療方案更好效果。Diercks 等[10]對77例原發性凍結肩患者的研究顯示疼痛范圍內運動療法治療凍結肩比超出疼痛范圍的強化運動療法更有效。家庭自我鍛煉已被證明與監督伸展運動同樣有效或更優越[11]。在4個月的運動療法治療后，應該對難治性病例采用更積極的治療方式，因為這些患者可能會因非手術治療而失敗。

5.1.2 藥物治療? 口服NSAIDs（non-steroidal antiinflammatory drugs，非甾體抗炎藥）或者可提供對癥治療，作為物理治療的輔助手段。COX-1（Cyclooxygenase-1，環氧酶1），和COX-2（Cyclooxygenase-2，環氧酶2）的表達在粘連性關節囊炎患者的莢膜和法氏囊組織中均升高[12]，NSAIDs可減輕滑膜炎從而減輕疼痛。通常推薦NSAIDs在粘連性關節囊炎的早期炎癥階段期間的短期疼痛緩解，使患者耐受物理治療以改善肩關節活動。口服NSAIDs會有一定的副作用，最常見的是惡心等消化系統不良反應。

5.1.3 皮質類固醇關節內注射? 關節內注射類固醇可降低肩部纖維組織粘連[13]。關節內注射甲基強的松龍在疼痛和活動度相比理療，冰治療和未治療提供更多的迅速改善。但是，這些改善僅維持6個月，多次注射會使疼痛和肩部殘疾評分得到改善，隨訪發現這種改善可持續1年。

5.1.4 玻璃酸鈉關節腔注射? 藥理學上，透明質酸具有對關節軟骨，滑膜組織和滑液的代謝作用。Harris等[4]的系統評價，其中包括4項I級和3項Ⅳ級研究，得出的結論是透明質酸鈉注射劑可以改善活動度，減輕疼痛，此外，發現透明質酸鹽是安全的，沒有報告的并發癥，并且可提供與關節內皮質類固醇注射相同的結果。

5.1.5 關節內液壓擴張? 關節內液壓擴張，也稱為擴張關節造影，通過麻醉下關節腔內注射液體來實現關節囊擴張以拉伸收縮的關節囊，從而增加關節囊內容積。研究認為[14]關節內液壓擴張治療凍結肩可獲得良好的短期疼痛緩解效果，報道顯示該治療方法的益處只能維持長達3個月，并且糖尿病患者的結果較非糖尿病患者差。Rymaruk S等[14]通過Meta分析提示在凍結肩治療時在關節囊擴張療法時給予皮質類固醇，可在短期內顯著緩解疼痛，改善活動度，并且優于單獨行關節囊擴張治療。Griesser MJ等[15]通過Meta分析也顯示：從長期效果看，關節囊擴張療法注射溶液的量對疼痛嚴重程度和肩關節運動范圍沒有實質性影響，在治療凍結肩時關節囊擴張療法僅具有較小的，不顯著的臨床療效[16]。

5.2 手術治療

5.2.1 麻醉下手法松解? 麻醉下手法松解是在麻醉后患者無痛的情況下，撕開粘連并拉伸收縮的關節囊。Tsvieli等[17]研究發現麻醉下手法松解可早期顯著提高肩關節活動度，獲得良好功能結果和較高滿意度。亦有研究證實麻醉下手法松解聯合關節腔類固醇注射治療凍結肩，能夠獲得較好的遠期療效[18]。術后并發癥包括關節積血、包膜撕裂、唇裂脫落以及肱骨或關節盂骨折的風險，因此有學者對麻醉下手法松解的安全性提出了質疑，并建議慎重選擇該治療方案。

5.2.2 關節鏡下松解? 盡管關節鏡下關節囊松解術具有創傷小、術后恢復良好的優點，首先，診斷性關節鏡檢查能夠明確診斷，并排除了疼痛僵硬肩膀的其他潛在原因。其次，與麻醉下手法松解和關節內液壓擴張相比，其允許直接觀察收緊的喙肱韌帶，增厚的旋轉器間隔和收縮的關節囊，以確保充分釋放。Kwaees TA等[18]發現50%和80%的患者分別在關節鏡下囊膜釋放的1周和6周內有良好的疼痛緩解。平均而言，需16 d才能獲得良好的疼痛緩解。但Smith CD等[19]通過一個納入了22項研究（21項研究提供了Ⅳ級證據），其中包括989例患者的系統性評價發現，在原發性凍結肩患者中，采用麻醉下手法松解或關節鏡下關節囊松解術治療，兩種治療方式的治療效果沒有差異性。術后感染和關節再次粘連是關節鏡手術后的可怕并發癥。

5.2.3 開放手術? 隨著關節鏡技術的發展，對于頑固性凍結肩，也很少進行開放手術治療，只有當關節鏡下關節囊松解后仍未能改善疼痛和增加活動度時，可考慮行開放手術治療[20]。

6展望

凍結肩是一種常見的肩關節疾病，診斷主要依賴于臨床表現，影像學檢查特別是MRI可協助診斷。凍結肩的發病機制不明，但其主要的病理改變是關節囊的纖維化和粘連，治療主要針對緩解疼痛和恢復關節活動度，文中提及的多種治療方法都能夠達到緩解肩關節疼痛、改善活動度的目的，應根據疾病的分類、分期及對治療的反應進行選擇和調整。因凍結肩的發病機制仍不明確，所以單純采用以上某一種治療方式可能無法有效治療凍結肩，常需要多種方式聯合應用，通過多種方式緩解疼痛和恢復肩關節活動度，以提高患者的生活質量和滿意度。

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（收稿日期：2019-01-28）