護理團隊指導社區協作的連續性護理在妊娠期糖尿病中的應用

周玲麗 朱虹 金芳芳 張蕊 郭若 黃倍倍 林周回

[摘要] 目的 探討醫院多學科護理團隊指導社區護理人員模式下的連續性護理在妊娠期糖尿病孕婦的管理和改善妊娠結局中的作用。 方法 收集2016年10月～2018年6月期間在我院診斷為妊娠期糖尿病的孕婦，隨機分為兩組，一組給予常規護理，另一組給予社區連續性護理，對研究對象進行血糖動態隨訪檢測。記錄兩組患者隨訪期間隨機血糖和空腹血糖的平均值以及兩組患者妊娠合并癥的發生率和剖宮產率，對上述評價指標進行統計學分析。 結果 干預組患者相比較對照組患者隨訪期間隨機血糖[干預組（5.6±1.3）mmol/L vs 對照組（6.8±1.7）mmol/L，P=0.021]和空腹血糖[干預組（4.4±1.1）mmol/L vs 對照組（5.1±1.4） mmol/L，P=0.016]水平均值明顯下降。GDM患者的妊娠合并癥發生率[（干預組（32%） vs對照組（54%），χ2=4.937，P=0.026]和剖宮產率[干預組（24%） vs 對照組（44%），χ2=4.456，P=0.035]明顯下降。 結論 護理團隊社區協作的連續性護理模式可以明顯改善患者的血糖管理和控制水平，降低妊娠合并癥發生率和剖宮產率。

[關鍵詞] 多學科護理團隊;妊娠期糖尿病;社區護理;連續性護理

[中圖分類號] R473? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）17-0152-04

[Abstract] Objective To explore the role of continuous nursing under the mode of hospital multidisciplinary nursing team guiding community nursing staff in the management of pregnant women with gestational diabetes and the improvement of pregnancy outcomes. Methods Pregnant women who were diagnosed with gestational diabetes in our hospital from October 2016 to June 2018 were randomly divided into two groups. One group was given routine nursing（control group） and the other group was given community continuous nursing（intervention group）. Dynamic blood glucose follow-up test was conducted. The mean values of random and fasting blood glucose in the follow-up period， incidence of pregnancy complications and cesarean section rate in the two groups were recorded. Results Patients in the intervention group had significantly lower random blood glucose（5.6±1.3 mmol/L vs 6.8±1.7 mmol/L in the control group， P=0.021） and lower fasting blood glucose（4.4±1.1 mmol/L vs 5.1±1.4 mmol/L in the control group， P=0.016）. The incidence of pregnancy complications in GDM patients（32% in the intervention group， 54% in the control group， χ2=4.937， P=0.026） and cesarean section rate（24% in the intervention group vs 44% in the control group， χ2=4.456， P=0.035） significantly declined. Conclusion The continuous nursing under the nursing team–community collaboration mode can significantly improve patient's blood glucose management and control levels， reducing the incidence of pregnancy complications and cesarean section rate.

[Key words] Multidisciplinary nursing team; Gestational diabetes; Community nursing; Continuous nursing

妊娠期糖尿病（Gestational diabetes mellitus，GDM）是一種常見的妊娠期并發癥，可能導致孕婦不良妊娠結局，嚴重危害母兒健康，增加手術產率[1，2]。據報道，GDM在我國的發生率已達到18.9%，疾病防治形勢不容樂觀[3，4]。GDM患者血糖控制水平欠佳將導致一系列嚴重危害孕婦和新生兒健康的妊娠并發癥。因此對妊娠期糖尿病進行的有效的醫學護理干預，對于控制妊娠期糖尿病孕婦的血糖水平和降低妊娠并發癥和不良結局的發生、降低手術產率、減輕疾病負擔、提高人口素質均有著極為重要的經濟和社會意義[3-6]。

連續性護理是由美國老年協會提出的一種新的護理模式，通過將“以患者為中心”的護理服務理念延伸到患者的社區及家庭，保障患者即使在不同的照護場所，包括綜合性醫院、康復醫院、婦幼保健院、社區診所及家庭中都能接受基本同質化的具有協作性和延續性的護理服務[6-10]。但綜合性醫院護理人員人手緊缺且工作任務繁重，難以保障持續、高質量的提供延續性護理服務。因此本研究旨在研究一種利用社區護理人員，在專科護士和多學科護理團隊專家的指導下，對妊娠期糖尿病孕婦進行管理的連續性護理模式，保障社區或家庭延續性護理的質量和持續性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續收集2016年 10月～2018年6月在我院產檢在孕期被明確診斷為妊娠期糖尿病的孕婦100例，根據年齡和病情嚴重程度等信息，按照隨機區組設計的原則，區組內孕婦編號后，隨機分為干預組和對照組，每組孕婦各50例。納入標準為根據國際糖尿病與妊娠研究組（International Association of Diabetic Pregnancy Study Group 2010，IADPSG）被明確診斷為妊娠期糖尿病的患者，即妊娠 24～28 周，血糖值滿足下述任意一條或多條：①5.1 mmol/L≤FPG<7.0 mmol/L;②75 g OGTT 1 h 血糖≥10.0 mmol/L;③OGTT 2 h 血糖≥8.5 mmol/L[11]。排除標準包括妊娠合并2型糖尿病、1型糖尿病孕婦，妊娠合并甲狀腺功能低下、妊娠合并甲狀腺功能亢進，合并糖尿病酮癥酸中毒等嚴重糖尿病并發癥的孕婦，血糖水平難以控制、住院治療的孕婦。

1.2 方法

干預組在確診為妊娠期糖尿病后，產科門診隨訪，同時進行社區連續性護理服務，即在產科門診確診后給予規范產檢和隨訪，同時進行健康管理以及疾病宣教。對照組僅給予常規護理。干預組的社區護理服務內容包括但不限于社區護理人員家訪、定期社區診所快速血糖監測、社區妊娠期糖尿病孕婦沙龍、“糖媽媽”俱樂部等健康宣傳活動等方式，同時在符合資質和條件的綜合性醫院建立多學科護理團隊，對社區護理人員進行定期的培訓和指導。綜合醫院的多學科護理專家團隊至少應該包括圍產醫學專業高年資護師1名，產科醫生（副高以上職稱），內分泌科專科醫生（副高或以上職稱）各1名，取得糖尿病專科護士資質的糖尿病護理專家1名，營養師1名，助產士1名，醫務處工作人員1名，心理醫生或心理咨詢師1名。多學科護理團隊共同制定患者的規范化護理方案，包括體重控制、健康宣教及心理疏導和飲食營養治療方案等三個方面：飲食營養干預方案包括限制碳水化合物和總熱量攝入，但必須保證優質蛋白和必須礦物質維生素的攝入。同時根據孕婦的口味與習慣設計合理的飲食方案。飲食應根據血糖隨時調整，多食用豆制品、魚肉及升糖指數低纖維含量高的食物、少使用高糖高脂肪高熱量食物，飲食清淡、少食多餐。嚴格控制體重不合理過快增長。運動方面的建議方案包括（1）每天鍛煉30 min;（2）每次餐后快走或者上臂鍛煉10 min;（3）孕前進行體育鍛煉的孕婦，鼓勵孕后堅持鍛煉;（4）避免劇烈運動，以免造成流產;（5）忌在空腹、注射胰島素等待進餐的時間及身體不適的情況下運動，運動中注意安全，以防跌倒，如有不適，立即停止運動，到附近醫院就診。多學科護理團隊需要對社區護理人員進行定期培訓和護理質控和考核，調查孕婦對于社區護理工作的滿意度，統計分析孕婦的血糖監測數據信息以及妊娠結局信息，得出科學研究結論。基層護理人員的職責包括定期接受培訓和醫院護理專家的指導、對轄區內孕婦進行針對性的健康管理和宣教，嚴格執行醫院多學科護理團隊設計的護理方案，準確收集、整理孕婦的健康檔案信息。

1.3 觀察指標

不同分組孕婦兩周1次隨訪，檢測空腹血糖水平和隨機血糖水平，評估血糖控制及管理情況。所有入組研究對象均隨訪至分娩后1個月，統計兩組患者中每次隨機血糖和空腹血糖隨訪檢測的平均值，以及合并早產、死胎、羊水過多或過少，胎兒生長受限、孕婦和新生兒感染等妊娠并發癥比例以及剖宮產率，觀察妊娠結局，進行統計學分析。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統計學分析，其中計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料以率表示，分類變量資料兩組間比較采用χ2檢驗。采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預組和對照組動態隨訪空腹血糖和隨機血糖平均值

如表1所示，干預組GDM孕婦在隨訪過程期間，干預組GDM患者隨機血糖動態隨訪檢測均值（5.6±1.3）mmol/L，對照組GDM孕婦（6.8±1.7）mmol/L，兩組間具有統計學差異（t=2.231，P=0.021<0.05）。空腹血糖隨訪檢測均值干預組（4.4±1.1）mmol/L，對照組（5.1±1.4）mmol/L，具有統計學差異（t=2.564，其中P=0.016<0.05），說明空腹血糖和隨機血糖動態監測的平均值均明顯低于對照組，表明護理團隊指導下社區協作的連續性護理模式有助于控制GDM孕婦的血糖水平，對GDM孕婦進行合理有效的血糖控制和管理。

2.2 兩組妊娠結局比較

表2中所示，干預組患者的妊娠合并癥和剖宮產率均明顯低于對照組，其中干預組剖宮產率24%，對照組剖宮產率44%，兩組具有統計學差異（χ2=4.456，P=0.035）。包括早產、羊水過多或過少等妊娠合并癥發生率干預組同樣明顯低于對照組，且兩組間具有統計學差異，說明醫院多學科團隊指導社區協作的連續性護理干預模式可以明顯改善GDM孕婦的妊娠結局（干預組32%，對照組54%，χ2=4.937，P=0.026）。

3討論

我國妊娠期糖尿病由于地區經濟水平發展和醫療資源配置的差異性，防治形勢不容樂觀[12]。在經濟發達的東部地區，妊娠期糖尿病孕婦雖然已經有條件在孕檢中接受妊娠早期空腹血糖水平和OGTT實驗的篩查，以早期明確GDM診斷，給予合適且及時的孕期全程指導和管理，在醫院門診接受隨訪、孕期指導和醫學干預。但在對于GDM孕婦，在社區由全科醫生和護理人員為其提供系統、連續和個性化的護理服務和健康指導，對于穩定控制血糖水平、提高對疾病的自我認知從而主動參與疾病管理而言非常重要[13]。但由于社區護理人員的經驗資質的相對缺乏以及社區護理管理體制的不健全，能夠為妊娠期糖尿病患者所提供的醫療護理建議和健康指導的服務能力有限，但社區護理對于糖尿病患者等慢性疾病的健康宣教和對疾病的自我認識、自我管理尤為重要[14-16]。同時社區護理也是疾病護理延續性的重要組成部分和重要保障。我國目前妊娠期糖尿病孕婦絕大多數以婦產科或內分泌科門診治療隨訪的醫學干預為主，難以提供更加具有針對性的健康指導或健康教育以及醫患護患互動程度更高且更具延續性的護理服務。因此，通過醫院專業的多學科護理團隊，給予基層社區護理人員一定的培訓和指導，讓其充分參與妊娠期糖尿病患者的健康管理和健康指導，一方面保障護理和醫學干預的延續性，另一方面通過更加合理和個性化的指導和健康教育提高妊娠期糖尿病患者對于疾病的認識和患者的自我疾病管理水平，同時通過更多的互動增進醫患關系和護患關系的親密感，增加患者對社區醫療和護理服務的滿意度[17-19]。