基于JCI標準下的處方適宜性審核體系構建

王娜　馮姝婷　張仲寅

【摘要】 目的：構建醫院處方（包括病區用藥醫囑）適宜性審核體系，加強處方審核事前干預能力，提高合理用藥水平。方法：根據國際聯合委員會（JCI）醫院評審標準，開發醫院處方審核系統，由軟件自動審核及人工審核的雙重模式對處方進行審核攔截。結果：本院2017年所有住院患者醫囑共計160 494條，藥師對不合理處方事前干預率為8.63%，駁回率為0.65%，醫囑合理率逐月提高。結論：處方適宜性審核體系的成功建立，實現了對用藥的事前干預，攔截不合理用藥，提高用藥安全性，但審方系統在化療方案審核等細節方面仍需要持續不斷改進，并加強藥師專業水平，以確實保障每一名患者用藥安全。

【關鍵詞】 JCI標準; 處方審核; 合理用藥

【Abstract】 Objective：To establish a hospital prescription（including ward medication orders）reviewing system，and strengthen the prescription audit pre-intervention ability to improve the rational use of drugs.Method：According to the Joint Commission International（JCI）hospital accreditation standards，a hospital prescription review system was developed.The prescription was checked and intercepted by the double mode of software automatic audit and manual audit.Result：In 2017，there were 160 494 medical orders in all hospitalized patients in our hospital，the rate of intervention by pharmacists for irrational prescriptions was 8.63%，the rate of dismissal was 0.65%，and the reasonable rate of medical advice was increased month by month.Conclusion：Successful establishment of the prescription suitability audit system has realized the pre-intervention of drug use，interception of irrational drug use and improvement of drug safety.However，the review system still needs to be continuously improved in details such as the review of chemotherapy programs，and strengthen the professional level of pharmacists to ensure the safety of each patients medication.

【Key words】 JCI standard; Prescription reviewing; Rational drug use;

First-authors address：Liaoning Provincial Peoples Hospital，Shenyang 110016，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.03.040

國際聯合委員會（Joint Commission International，JCI）醫院評審標準是全世界公認的醫療服務標準，代表醫院服務和醫院管理的最高水平，也是世界衛生組織認可的認證模式[1]。JCI標準是一個全面而又嚴謹的體系，涵蓋醫療、護理、藥學、院感、設施設備等醫院各個方面[2]，應用于醫院日常管理[3]。JCI標準的理念是最大限度地實現可達到的標準，以患者為中心，建立安全、完善的服務體系[4]。2017年6月，本院一次性通過JCI評審，成為東北三省首家通過JCI認證的醫院。

處方（包括病區用藥醫囑）適宜性審核在《處方管理辦法》中有明確的管理要求[5]。但在實際藥品調劑工作中，由于單一窗口處方調劑量大[6]、患者信息不能集成至藥師電腦界面、藥師自身專業能力參差不齊、公眾普遍不接受取藥時間延長、衛生行政部門未強制要求等因素，處方調劑的事前審核在絕大部分醫院中并未有效開展[7]。JCI標準強調醫囑調劑的事前適宜性審核[8]，基于JCI標準，本院建立了處方適宜性審核體系，并持續改進不斷完善，切實保障患者用藥安全。

1 JCI標準中的處方適宜性審核標準解讀

JCI標準要求每張新開立處方或用藥醫囑均應由有審方資質的人員適宜性審核[9]。通過標準解讀，筆者總結出以下5項主要工作：（1）制定處方審核制度;（2）除不需審方的兩種情況外，藥師應審核每張處方及用藥醫囑，可借助軟件初步審核;（3）藥師界面需集成顯示審方所需信息;（4）重新梳理不合理處方處理流程;（5）加強藥師專業能力，使其具備審方能力。

2 適宜性審核體系構建

2.1 整體框架

2.1.1 審核模式 采用軟件自動審核及人工審核的雙重模式。醫師開立處方后經軟件自動審核，軟件審核出的不合理處方經藥師再次審核，如藥師認為是合理處方，則審核通過，如藥師認為是不合理處方，則審核不通過，駁回處方，進入不合理處方處理流程。

2.1.2 流程改造 適宜性審核對靜脈用藥調配中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）原有工作流程沒有影響，而對門急診藥局、科室匯總發藥的住院藥局工作流程影響較大。由于單一窗口處方調劑量大，不能保證審方同時快速發藥，本院在門診藥局、急診藥局及住院藥局增設審方崗，審方崗由本調劑室藥師輪崗。所有處方或用藥醫囑經審方崗藥師適宜性審核通過后發至調劑窗口[10]，再由調劑藥師進行藥品調劑。每張處方平均審核時間不足1 min，對處方發藥時間沒有明顯影響。

2.1.3 藥師HIS系統界面優化 藥師進行適宜性審核，需要藥師HIS系統界面集成顯示包括患者年齡、體重、診斷、過敏史、肝腎功等實驗室檢查結果、入院前用藥情況，并且能夠隨時調取患者電子病歷。

2.2 引入美康軟件自動審核 本院引入美康PASS合理用藥監測系統（Prescription Automatic Screening System，PASS），運用該軟件自動審核每一個處方合理性。PASS軟件主要功能有處方審查、醫藥信息查詢、統計分析、PASS通訊平臺、數據庫自定義[11]，采用計算機數據庫等技術，系統預設處方適宜性審核的審查原理，審核結果以5種顏色警示燈顯示其警示級別[12]，醫生、護士、藥師界面均可在處方前端醒目顯示警示燈。醫師界面PASS軟件審核結果顯示，見圖1。

2.3 藥師HIS系統界面集成顯示審方所需信息 JCI

評審前，本院藥師在進行處方審核或處方點評時，僅能看到處方所列相關信息，包括前記、正文、后記內容，審核僅局限于粗略的初級審核。JCI標準要求，應將所有患者用藥信息集成顯示在藥師界面[13]。按JCI標準開發實現以下4項功能：（1）藥師界面顯示患者相關基本信息，包括患者姓名、性別、年齡、體重、身高、體表面積、診斷;（2）藥師界面顯示患者過敏情況，提取入院記錄中的過敏史及護士雙人錄入的皮試結果;（3）住院患者入院記錄中增加入院前用藥清單、是否為妊娠期、是否為哺乳期，入院前用藥清單提取至藥師審方界面，包括藥品通用名、單次劑量、頻次、用藥途徑等;（4）藥師界面可鏈接進入患者電子病歷，用于查看患者肝腎功等實驗室檢查結果及其他相關信息。藥師HIS系統審方界面，見圖2。

2.4 不合理處方處理 JCI評審前，藥師如發現嚴重不合理處方，只能拒絕調劑，與醫師電話溝通后，告知患者退方退款，在HIS系統不能體現不合理處方處理閉環的過程。按JCI標準開發實現不合理處方處理功能，配以醫師與藥師PASS軟件通訊平臺交互功能，可全面記錄不合理處方及其不合理原因，實現藥品安全的閉環管理。藥師發現不合理處方后，駁回處方，電話通知醫師，醫師可通過HIS系統和PASS軟件通訊平臺查詢駁回處方及其原因。醫師HIS系統顯示不合理處方界面，見圖3。

3 JCI標準下處方適宜性審核體系的效果

2017年1-12月本院所有住院患者醫囑共計160 494條，藥師對不合理處方事前干預率為8.63%，駁回率為0.65%，醫囑合理率逐月提高，見表1。

4 討論

4.1 藥師需提高審方能力 JCI標準的人事管理理念是專業的人做專業的事，藥師主要從事處方適宜性審核等能夠體現藥師專業性的工作，《醫療機構藥事管理規定》及醫療改革大背景均要求藥師從藥品調劑轉型為藥學技術服務[14]。曾露等[15]調查發現，藥師在校所學知識與實際工作內容相關性不高，同時藥師繼續教育體系不全，且以會議、研討班形式為主，而臨床實踐則較為缺乏。藥師處方適宜性審核等專業能力關系到審方的正確性，藥師如不具有深厚的專業知識，難以快速準確的進行審核[16]，這就要求藥師不斷提高自身專業水平，可通過以下四方面著手進行：（1）每月開展藥師繼續教育及培訓[17]，培訓內容包括常用藥品的藥品說明書;處方審核工作中常見的問題，如藥物選擇、溶媒選擇、用法用量、配伍禁忌、過敏情況等;與醫師溝通方法及技巧等。（2）每月開展藥師專業技術量化考核，考核分為筆試考試和處方適宜性審核工作量（包括不合理處方審出率）。（3）每兩周組織小組集中討論，分析討論處方審核工作過程中遇到的疑點、難點問題。（4）定期舉辦處方審核知識競賽，提高藥師學習熱情和積極性，營造濃厚的學習氛圍。

4.2 化療方案適宜性審核 醫師開立化療方案醫囑時，按照臨時醫囑開具，化療用藥醫囑混雜在臨時醫囑中，難以體現整體治療方案。化療方案適宜性審核需從以下3方面做以優化：首先，應在病程記錄中設置化療方案模版，書寫統一，并可提取至藥師界面，藥師按化療方案比對化療醫囑;其次，化療藥物醫囑應在藥師界面按順序集中顯示，便于藥師審核;第三，藥師需加強對常規化療方案及特殊患者用藥的掌握。

4.3 超說明書用藥系統優化 處方適宜性審核過程中難免遇到超說明書用藥情況，依據醫院現有超說明書用藥流程，已通過醫院藥事管理與藥物治療學委員會審批備案的超說明書用藥[18]，應錄入HIS系統，形成超說明書用藥模塊，以便于藥學部、醫務處及審方藥師查看，再進入PASS系統數據庫自定義模塊，選擇相關藥品，調整審核警示級別，以便藥師審方時不再顯示級別嚴重的黑燈[19]。

4.4 過敏情況系統優化 JCI標準要求對已有或潛在的過敏反應審核，本院在藥師界面集成顯示了既往過敏史及皮試結果，為安全用藥的初級模式，應設計開發過敏用藥主動攔截功能和潛在過敏反應用藥提示功能：（1）確保每名患者唯一識別方式，醒目位置顯示患者的既往過敏史及陽性皮試結果;（2）既往有過敏性休克等嚴重過敏史或近期門急診、同一次住院時藥物皮試結果為陽性，再次開具此種藥物時，醫囑應被系統主動攔截，禁止開具，并標注攔截原因。（3）既往藥物有過敏史、既往藥物皮試結果為陽性、有交叉過敏反應的同類或相似結構藥物，開具相關藥物時，醫囑系統應有潛在過敏反應用藥提示，如奧硝唑注射液禁用于對本品及其他硝基咪唑類藥物（甲硝唑、替硝唑）過敏的患者，切實保證醫囑的正確性及用藥的安全性[20]。

綜上所述，JCI標準雖與《處方管理辦法》中的處方適宜性審核要求相符，但JCI標準要求更具體、有可操作性及強制性，本院成功構建處方適宜性審核體系，獲得JCI評審專家肯定，但在化療方案審核、超說明書用藥、過敏反應等細節方面仍需要持續改進，使系統更為全面、靈活，準確地為醫師開具處方及藥師審核處方提供便利，提高處方開具合理性，同時不斷加強藥師專業水平，提高審方的效率及不合理處方審出率，做到事前干預，確實保障每一名患者用藥安全。

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（收稿日期：2018-06-06） （本文編輯：董悅）