中醫藥治療子宮動脈血流阻力增高復發性流產臨床研究進展

【摘要】 復發性流產（RSA）一直是婦產科常見病、疑難病，也是生殖內分泌領域的難題。中醫藥治療子宮動脈血流阻力增高復發性流產具有療效佳、副作用小等優勢，現就近年來中醫藥治療子宮動脈血流阻力增高復發性流產的研究進展進行綜述。

【關鍵詞】 復發性流產; 子宮動脈血流; 中醫藥

【Abstract】 Recurrent abortion（RSA）has always been a common disease in obstetrics and gynecology，and a difficult problem in the field of reproductive endocrine.Chinese medicine of recurrent abortion with increased blood flow resistance in uterine artery has a advantages of good efficacy，small side effects and so on.

【Key words】 Recurrent abortion; Uterine arterial blood flow; Chinese medicine

First-authors address：Nanning Hospital of Traditional Chinese Medicine，Nanning 530012，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.03.042

復發性流產（RSA）一直是婦產科常見病、疑難病，也是生殖內分泌領域的難題。美國生殖醫學學會對RSA的定義是2次或2次以上妊娠失敗[1]。我國復發性流產的定義是連續3次及3次以上的自然流產，多數專家認為，連續發生2次流產后，其再次妊娠發生流產的概率與3次相近，應引起重視[2]。近年來，研究顯示子宮動脈血流阻力增高與復發性流產有著密切的關系，是女性出現復發性流產的關鍵因素之一。復發性流產屬于中醫“滑胎”范疇，或稱“數墮胎”，多因腎虛、血熱、血瘀、氣血虛弱等因素引起沖任損傷、胎元失養所致，其中腎虛血瘀最為常見。中醫藥治療子宮動脈血流阻力增高復發性流產具有療效佳、副作用小等優勢，現就近年來中醫藥治療子宮動脈血流阻力增高復發性流產的研究進展綜述如下。

1 復發性流產與子宮動脈血流的關系

胎兒在宮內生長發育期間，足夠的子宮胎盤血供是至關重要的，這有賴于廣泛的子宮螺旋動脈生理性重鑄所形成高流量、低阻力的母胎血液循環系統。子宮螺旋動脈血流反映母胎之間的血液循環，是子宮與妊娠母體的終末分支，能提供充足的胎盤血流和養分，滿足胚胎的生長發育。正常月經周期中子宮動脈血流存在差異已被證實，卓效英等[3]分別于正常女性月經周期的卵泡發育期、卵泡成熟期、黃體中期、黃體晚期觀察測量子宮動脈參數，結果顯示：子宮動脈血流阻力指數（RI值）在近功能側分別為（0.854±0.040）、（0.848±0.030）、（0.797±0.030）、（0.795±0.030），子宮動脈收縮期峰值流速/舒張末期流速（SD值）在近功能側分別為（7.443±2.200）、（6.959±0.680）、（5.009±0.690）、（4.980±0.740），提示RI于卵泡發育期及卵泡成熟期較高，黃體中、晚期下降，黃體晚期降至最低，黃體中、晚期RI與卵泡發育期、卵泡成熟期比較差異有統計學意義（P<0.01）。以上數據顯示，在正常婦女月經周期的不同階段，子宮和卵巢的血流狀況有著相應的變化，在黃體中期，子宮和卵巢血流速達到最高，阻力最低，這些變化提示，子宮血管的灌注量增加有利于胚胎的種植[4]。早期研究表明，RSA患者蛻膜組織中滋養細胞浸潤減少，子宮螺旋動脈重鑄障礙，表現為管腔狹窄、管壁增厚、血流阻力增加[5]。流產次數越多的患者，其子宮動脈血流阻力越高，且明顯高于正常婦女[6]。妊娠后，隨著孕周的增加，滋養層細胞不斷侵入螺旋動脈肌層，導致螺旋動脈擴張，子宮動脈血流量增加，以利于胚胎生長發育。如果滋養細胞對子宮螺旋動脈侵蝕不完全，血流阻力增加，導致子宮-胎兒-胎盤循環阻力升高，胎盤缺血缺氧，進而引起胎兒發生宮內缺氧，從而導致妊娠失敗的發生[7-8]。RSA患者的子宮動脈阻力隨著孕周增加持續不降，甚至有升高現象，其絨毛間隙的血流減少，單位時間內母體供給蛻膜處的血液減少，影響了胚胎的著床和后期的生長，最終導致胚胎[9]。李紳等[10]通過對育齡期正常及復發性流產婦女備孕前1個月黃體期及孕后10周內子宮動脈血流動力學指標的觀察發現，正常妊娠婦女A組（60例）子宮動脈血流隨著妊娠進展呈現下降趨勢，RI值在0.592～0.828，S/D值在1.634～7.401，較妊娠結局不良組顯著性降低。同時發現既往無不良妊娠史患者，當子宮動脈血流存在異常時，其不良妊娠結局可達20.17%。如異常子宮動脈血流灌注能及時早期糾正，可在一定程度上改善妊娠結局[11]。

2 中醫對復發性流產的認識與治療

2.1 病因病機 復發性流產屬于中醫“滑胎”“數墮胎”范疇。復發性流產患者子宮動脈血流阻力增高，導致胎盤局部血液循環障礙，胎兒血氧供應不足，胎兒處于缺氧狀態引起流產，與中醫“滑胎”腎虛血瘀型相似。腎者，封藏之本;子宮者，系于腎。腎虛不能司封藏之職，且不能助子宮之藏，故屢孕屢墮。屢墮則腎愈虛，愈虛則愈不能系胎，所以滑胎也。屢孕屢墮，沖任脈絡反復受損，或胎墮不全再行清宮，金刃傷及胞宮脈絡，致瘀留胞中，瘀血不去，新血不生，胎元失養，以致墮胎。故屢孕屢墮者多腎虛與血瘀并存，腎虛為本，血瘀為標。腎虛導致血瘀，血瘀又加重腎虛，腎虛血瘀是復發性流產的基本病機之一。謝志燕等[12]認為，腎為元陰元陽之本，陽氣鼓動氣血運行。若腎虛，則陽氣鼓動無力，氣血運行遲滯導致血瘀;再加反復流產傷及沖任胞絡，導致瘀血留滯胞中，瘀血不去，有礙新血歸經，不能養胎，最后導致胎元不固而流產。衛愛武等[13]通過對300例滑胎患者進行證型研究，腎虛血瘀證為247例，占總病例數的82.3%。武穎等[14]對150例RAS患者進行中醫辨證分型，其中腎虛證48例，占32.0%，血瘀證52例，占34.7%，推論腎虛血瘀是復發性流產的主要證型。

2.2 古代醫家對腎虛血瘀型滑胎的治療 活血化瘀安胎法的記載最早見于東漢張仲景，其《金匱·婦人妊娠病脈證病治》云：“婦人妊娠，宜常服當歸散主之”“所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之”，其對妊娠有關疾病的論述中，包含當歸、川芎等具有活血功效藥物的方劑有6首（桂枝茯苓丸、膠艾湯、當歸芍藥散、當歸貝母苦參丸、當歸散及白術散）。清代醫家王清任在《醫林改錯》中云：“常有連傷數胎者……不知子宮內，先有瘀血占其地，胎至三月再長，其內無容身之地，胎病靠擠……故先見血;血既不入胞胎，胎無血養，故小產”，其有記載用少腹逐瘀湯治療滑胎病。滑胎患者屢孕屢墮，腎精更虛，加之瘀積胞宮，胎失氣血濡養，礙胎生長，此時予以活血化瘀，使瘀血去，新血生，沖任調暢，胎元自得氣血濡養而安之。正如張景岳在《類經》中云：“有是故而用是藥，所謂有病則受之，故孕婦可以無殞，而胎氣亦無殞也”。

2.3 現代中醫藥治療子宮動脈血流阻力增高復發性流產概述 現代藥理研究表明，丹參、當歸等活血化瘀藥物具有擴張血管、抑制血小板聚集、降低血黏度的作用，可以改善微循環，增加子宮和胎盤的血流量，從而治療妊娠期血瘀狀態，促進蛻膜發育[15]。秦文敏[16]對復發性流產的古今文獻研究發現，從東漢至明清時期，活血化瘀類中藥一直是治療滑胎的常用藥。馬嫻等[17]予加味當歸散治療子宮動脈血流高阻力胎動不安48例，有效40例，無效8例，總有效率為83.33%。該方中當歸既有養血和血之功，又有活血和血之效;川芎行氣活血;白芍養血斂陰、柔肝緩急;白術補氣健脾、燥濕安胎;黃芩清熱安胎;桑寄生、菟絲子、川斷補腎固精、養血安胎;諸藥同用，共奏益腎化瘀安胎之功。鄒純純等[18]總結子宮動脈血流阻力增高的滑胎患者，多腎虛為本，血瘀為標，兼肝郁，認為在孕前降低此類病人的子宮動脈血流阻力至關重要，故在經期予桂枝茯苓丸加減祛瘀以治標，非經期注重補腎益精，輔以疏肝活血的中藥，以五子衍宗丸+逍遙散加減，治療三個月囑患者復查，下降至正常水平則囑其備孕，孕期予壽胎丸加減補腎保胎，酌加活血養血之品預防子宮動脈血流阻力異常，保胎至孕3月方可安穩。蔣櫻等[19]自擬“歸芎鹿菟湯”治療子宮動脈血流阻力異常的RSA患者67例，28例（41.79%）痊愈，29例（43.28%）有效，10例（14.93%）無效，總有效率85.07%。方中當歸、熟地炭、炒白芍、雞血藤滋陰補血，川芎、赤芍、紅花、香附、郁金等活血行氣止痛，鹿角霜、菟絲子、仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉補氣益腎填精，諸藥合用，可改善子宮內膜營養狀況，有效防治子宮動脈血流阻力異常。張玲等[20]運用補腎安胎活血中藥聯合小劑量阿司匹林腸溶片口服治療子宮動脈血流阻力增高復發性流產患者，治療組有效率87.10%，明顯高于單純使用阿司匹林組的41.91%。該研究中藥以補腎安胎活血為治則，其中續斷、巴戟天、杜仲、菟絲子、槲寄生補益肝腎，養血安胎;黨參、茯苓、白術、山藥、香附、黃芩健脾益氣安胎;丹參、赤芍、阿膠養血化瘀;蘇梗理氣寬中;苧麻根固沖安胎，陳皮、砂仁使補而不滯，全方共奏活血補腎安胎之效，明顯提高子宮動脈血流阻力增高患者的保胎成功率。戴曉杰等[21]予補腎活血湯聯合達肝素鈉治療子宮動脈血流異常的復發性流產，治療后治療組有效率86.67%，明顯高于單純使用西藥達肝素鈉之對照組53.33%，治療組左RI、右RI、S/D之和較對照組均明顯降低。鄧娟等[22]采用補腎活血法聯合黃體酮治療子宮動脈血流指數增高的早期先兆流產患者15例，治療后雙側子宮動脈血流阻力明顯下降，治療組痊愈7例，有效7例，無效1例，療效顯著。王慧等[23]運用復方杞參顆粒聯合克羅米芬治療腎虛血瘀型排卵障礙性不孕，患者排卵率明顯提高，且治療組子宮動脈搏動指數（PI）及阻力指數（RI）均明顯低于對照組（單純運用克羅米芬）。張海琳等[24]用丹參注射液聯合低分子肝素鈉治療孕早期子宮動脈血流阻力偏高復發性流產，治療組有效率85%，高于單純使用低分子肝素之對照組72.5%，且治療組平均住院天數短于對照組。劉洪娟等[25]運用參芎葡萄糖注射液聯合中藥治療子宮動脈血流阻力增高復發性流產，治療組有效率83.3%，顯著高于對照組的60.0%。曹蕾等[26]采用助孕丸治療復發性流產患者10例，服藥1個月后復查子宮動脈血流，患者搏動指數（RI）值降低，2個月后子宮內膜厚度增加，血清孕酮含量顯著升高。助孕丸以壽胎丸為基礎加減而成，該方以補腎健脾為法，使氣血生化有源，胞宮得氣血濡養，胎元得安。甘小利[27]運用活血化瘀法治療先兆流產，以當歸、白芍、川芎、蒲黃、五靈脂、白術為基礎方，隨證加減，觀察治療50例血瘀型先兆流產患者，有效48例，總有效率高達96%。羅丹峰等[28]采用活血滋腎法治療血栓前狀態所致復發性流產，發現活血滋腎中藥可以改善血液的濃、黏、聚狀態，使神經內分泌功能得到調整，孕酮及hCG水平得以提高，維持胚胎正常發育。

綜上所述，復發性流產的發生與子宮動脈血流阻力增高關系密切。目前西醫運用低分子肝素和阿司匹林抗凝治療被認為是最直接有效的治療方式，療效顯著，但其治療過程中出現的過敏、骨質疏松、血小板減少、出血等不良反應不容忽視。而中醫藥在子宮動脈血流阻力增高復發性流產的治療中已逐漸凸顯其優勢。藥效研究證明，活血祛瘀類中藥可改善血流動力學、血液流變學及微循環，降低毛細血管通透性，減少炎性滲出，調節體液免疫和細胞免疫功能[29]。中醫根據辨證，采用補腎活血方法，正是體現了“有故無隕，亦無隕也”的理論，且能收到滿意的治療效果。

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（收稿日期：2018-11-12） （本文編輯：程旭然）