門診中成藥處方存在的問題分析及干預措施

張家連

[摘要] 目的 分析該院門診中成藥處方存在的問題，促進臨床合理用藥。方法 對該院2018年門診中成藥使用中存在的不合理用藥現象的原因進行剖析，采取干預措施及合理用藥指導。結果 門診中成藥處方不合理率達 15%，中成藥處方68%是由西醫醫生開具的。西醫醫生中醫藥理論匱乏，使用中成藥未經辨證論治。結論 中成藥是在中醫藥理論指導下應用的藥物，在臨床使用過程中應充分繼承傳統中醫辨證論治的精髓，才能安全、有效、經濟用藥。

[關鍵詞] 中成藥;門診;處方;處方分析;合理用藥

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）05（a）-0041-03

中成藥是在中醫藥理論指導下，以中藥飲片為原料，按規定的處方和標準制成具有一定規格的劑型，可直接用于防治疾病的制劑[1]。包括丸、散、膏、丹、沖、注射等多種劑型。中成藥作為中醫治病的一種應用形式，具有組方固定、適應證較為明確，具備一定質量規格，而且貯存、攜帶、使用方便的特點。該文針對該院2018年門診中成藥處方中存在的問題進行分析，采取干預措施，以期臨床醫生合理用藥。

1? 臨床資料

該院門診中成藥處方共計62 468張，以隨機抽樣法抽取每月100張，共1 200 張，根據國家中醫藥管理局《關于進一步加強中成藥處方質量管理強化合理使用的通知》，重慶市衛生計生委《關于印發中藥飲片處方和中成藥處方專項點評工作指南（試行）的通知》等文件精神要求以及中成藥藥品說明書、中醫藥理論知識等，對處方中中成藥的用法用量、配伍、適應證、聯合用藥、重復用藥等問題進行合理性評價分析。結果共查出不合理處方180張，占總處方的15%，其中未寫中醫診斷及癥型處方占19%、適應證不適宜處方占20%、用法用量不適宜占8%、聯合用藥不適宜占11%、無適應證用藥21%。此外還有重復用藥和超療程用藥的現象。見表1。

2? 問題分析

2.1? 處方格式書寫不正確或書寫不規范

臨床醫生大部分學西醫出身，中醫學和中藥學知識匱乏，主要是根據西醫理論基礎套用藥名開具中成藥。處方前記只有西醫疾病診斷，寫不成或未寫中醫診斷及癥型，中成藥處方格式書寫不正確或書寫不規范。

2.2? 適應證不適宜，忽視辨證論治

辨證論治是中醫臨床用藥的精髓，違反辨證論治基本原則、藥不對證輕則與病無益，重則可能出現不良反應。在該院門診中，開具中成藥處方的大部分是西醫，存在著以藥名套用病名的現象，忽視辨證論治。

2.3? 遴選的藥品不適宜

“醫不知藥，藥不知醫”，一糖尿病患者，因感冒咳嗽住院，醫生開具川貝枇杷合劑予以止咳，患者每天打胰島素針，血糖繼續升高。究其原因。醫生是學西醫的，不懂川貝枇杷合劑含糖量高達到20%，導致患者血糖持續升高。

2.4? 用法、用量不適宜， 超劑量、超療程用藥

由于一些不恰當的認識，認為中成藥沒有不良反應，有病治病，無病強身;在劑量方面要求不嚴，存在超劑量、超療程用藥。如云南白藥氣霧劑含有制川烏、制草烏等等毒性中藥;有些中成藥長期服用也會致成癮性，特別是一些含麻黃堿、罌粟殼或可待因的止咳中成藥，久服會導致成癮。

2.5? 藥物配伍不當

中藥絕大多數為配伍應用，大部分中成藥由多種藥物配伍制成。古代早有“十八反”“十九畏”配伍禁忌的記載。除由中藥與中藥配伍不當引起不良反應外，中成藥與西藥配伍不當引起的不良反應也屢見不鮮，中西藥合理的聯合應用可協同增效，若配伍不當，則可引起拮抗作用，降低藥效，甚至產生不良反應。

3? 干預措施

3.1? 加強中醫藥知識培訓

開展“西學中”，對全院醫師進行中醫中藥培訓，包括中醫診斷學、方劑學、中醫基礎理論、中藥學等，讓臨醫生不僅要掌握中醫藥基本理論知識，而且能夠辨證論治，根據疾病實際情況為患者制定個體化用藥方案。

3.2? 邀請專家，舉辦合理用藥專項培訓，定期開展處方點評

邀請臨床藥學知名專家，對臨床醫生開展中成藥合理用藥專項培訓、繼續教育培訓并進行考評，使其獲取開具中成藥處方權限資格的條件[2];臨床藥學室定期開展中成藥處方點評工作，并將處方點評的情況及時通報并糾正不合理用藥行為，促進臨床醫生辨證使用中成藥。

3.3? 舉辦藥訊簡報，宣傳中成藥知識

舉辦藥訊簡報，分期介紹門診部現有中成藥品種、主要成分、功能與主治、用法與用量、不良反應、禁忌證、注意事項等，增強臨床醫生對中成藥的正確認識、培養合理科學使用中成藥的理念。

3.4? 在醫療機構推行中成藥飲片化

中成藥是由多種中藥飲片經過一定特殊加工濃縮而成的復方制劑，具有組方固定、適應證較為明確，貯存、攜帶、使用方便的特點。但由于配伍組方固定，在臨床應用時也只能治療疾病的某一證型，而不能全面兼顧其他的兼證。故臨床應用時也往往需要與湯劑或其他治療方法聯合應用。中成藥價格較高，在醫院要算藥占比例，醫療保險報銷比例低。而湯劑隨證加減靈活、起效較快，能夠兼顧他癥或他病，“同病異治”“異病同治”。中藥飲片價格低廉，在醫院不算藥占比例，醫療保險除少數中藥飲片品種外，幾乎全報，減輕患者經濟負擔。因此，在醫院推行中成藥飲片化，拓展了中藥飲片的使用范圍，繼承傳統中醫辨證論治的精髓，宏揚中醫藥文化，促進中醫藥發展，提升中醫藥為人民健康服務的能力，切實可行。

3.5? 臨床藥師深入臨床，指導合理用藥

臨床藥師經常深入臨床，開展臨床藥學服務。講解中成藥相關知識，對缺少臨床診斷及不合理用藥的醫生進行面對面溝通，對多次犯同樣錯誤的醫生所開的處方，按醫院規章制度執行經濟處罰。

3.6? 不合理用藥實行“駕照扣分式”管理

①不合理用藥執業行為檔案的建立、日常記錄與公示由醫務科完成。每個月第1周內（節假日順延）公布上月記錄結果，并向全院公示。

②根據記分結果、凡一次性記分≥6分或自然年度累計記分≥8分的個人報人力資源管理部門并納入醫務人員不良執業記分管理。

③醫務人員不合理用藥記分按自然年度內累計記分、一次性記分、晉升周期內累計記分3種方式進行計算，醫療機構可以給予約談、通報、扣除績效、取消評先評優資格、暫停處方權、延遲晉升職稱等6種處罰[3]。

4? 合理用藥

4.1? 做到藥證相符、對癥用藥

中成藥雖然成分固定，其加減變化不如湯劑靈活，但仍然需要辨證論治，這是合理使用中成藥的首要前提。診斷不明，藥證不符，“熱證”用“熱藥”，“寒證”用“寒藥”，無異于火上加油，加重病情[4]。

4.2? 了解中成藥的主要藥物組成成分、用法、用量、配伍宜忌等

全面準確地了解中成藥的藥物組成及其作用，是合理使用中成藥的必要前提。國家藥品標準及中成藥的說明書，標示了藥品名稱、主要成分、功能與主治、用法與用量、不良反應、禁忌證、注意事項、有效期、批準文號等，是了解藥物作用和使用藥物的法定依據。中成藥的用藥方法，在藥品標準及說明書中均有明確規定。合理使用中成藥，必須嚴格按規定的正確用法使用，包括正確的給藥方式，給藥時間和給藥條件;說明書中禁忌證和注意事項必須嚴格遵守。

4.3? 重視三因制宜

患者的性別、年齡和體質情況、季節變化和地域不同，在中成藥的選用上也要有所區別。如男女性別不同，各有其生理特點，女性患者有月經、懷孕、產后等情況;又如年齡不同，則生理功能及病變亦隨之不同，如老年人腎氣不足，氣衰血少，生機減退;小兒生機旺盛，但氣血末充，臟腑嬌嫩。在治療上應該根據這些生理病理特點選藥。在體質方面，由于每個人先天稟賦和后天調養不同，個人體質強弱不同，所以雖患相同疾病，治法和用法當有所區別。從地域和季節上看，亦應因地、因時制宜，在中成藥的選用上要有所區別[5]。

4.4? 注意中成藥的合理配伍

為了增強藥效、適合復雜病情的需要、減少不良反應等，臨床上常常要將中成藥和中成藥或中成藥和西藥進行聯用。在聯用過程中，要充分了解中成藥的配伍應用原則和相關報道，避免不良反應的發生。

4.5? 選擇合適劑型，掌握合理劑量

同樣的藥物可因劑型或給藥途徑的不同而表現出不同的藥物效應在、適應范圍及安全性。藥物劑量是藥物發生生物效應的重要影響因素，不同劑量的藥物在吸收、分布、代謝和排泄上有不同特點，從而影響著藥效的發揮。合理的藥物劑量應該能充分發揮藥效，同時又使不良反應的發生率降至最低。

[參考文獻]

[1]? 李學林，崔瑛，曹俊嶺.實用臨床中藥學（中成藥部分）[M].北京：人民衛生出版社，2013：9.

[2]? 邸秀珍，鄒玥.機關門診中成藥使用存在問題及策略[J].白求恩醫學雜志，2017，8（15）：519.

[3]? 盧長偉，吳昊，李景波，等.我院實施“駕照式”合理用藥記分卡管理的實踐與成效[J].中國藥房，2015（10）：612.

[4]? 李學林，崔瑛，曹俊嶺.實用臨床中藥學（中成藥部分）[M].北京：人民衛生出版社，2013：30.

[5]? 蘇珊珊，王英龍，王繼芳，等.武權生教授應用“三因制宜”理論治療婦科病經驗介紹[J].內蒙古中醫藥，2015（2）：69.

（收稿日期：2019-02-12）

[作者簡介] 張家連（1973-），男，重慶人，本科，副主任中藥師，研究方向：臨床藥學。