上海市某街道實施長期護理保險制度的實踐與思考

陳洪波 徐東浩 陸慶 沈莉 姚愛倫

[摘要] 作為上海市長期護理保險制度首批試點區域，采用文件查閱、居民調查、相關人員訪談等方法，及時總結該地區長期護理保險制度實施以來的情況，針對存在問題，提出改進措施和建議，以完善長護險制度的實施路徑，提高長護險的實施效果。

[關鍵詞] 醫養結合;長期護理保險;對策

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）05（a）-0043-03

由于我國老齡化社會來勢迅猛，形勢嚴峻;家庭結構和供養方式帶來護理需求和服務供給之間的極度不平衡[1];護理成本支出對失能家庭和醫保基金帶來較大負擔等幾方面的原因，促使我國急需建立長期護理保險制度（以下簡稱“長護險制度”）。截至目前，長護險制度運行總體平穩，失能老人及其家庭經濟和事務負擔得以減輕，失能老人長期護理基本需求初步得到保障，同時還起到拉動就業，促進照護服務產業發展，優化醫療資源使用效率的作用，得到社會各界的高度肯定。

1? 長護險的概念與我國發展歷程

山東青島在2006年出臺了《關于將退休參保人員老年醫療護理納入社區醫療保險管理的試點意見》推行老年醫療護理，并于2012年頒布的《關于建立長期醫療護理制度的意見（試行）》，是在國內首次施行長期護理保險制度的省市。以在醫療保險體系下引入長期護理保險作為“子保險”，從政府補貼、醫療保險基金和福利彩票公益基金中獲取資金來源，不對個人和單位另行征收護理保險費。該制度以醫療照護為主要目標，側重解決失能半失能老人“病有所護”問題。針對參保人各自的護理需求，可以通過定點的醫院（專戶）、護理機構（院護）、社區（巡護）和居家（家護），接受相應的護理，護理保險支付96%的由院護、家護與巡護中產生的符合規定的正常的醫療護理費，個人只需承擔4%[2-5]。此后，南通、長春、上海等地也進行了不同形式的探索。

2? 上海長護險制度實施的基本內容

2.1? 長期護理保險服務涵義

凡是居住在徐匯區劃內，對參加了職工醫保或者居民醫保的年齡滿60周歲的公民可自愿申請老年照護統一的需求評估，并按規定結算護理費用均可申請長期護理保險待遇。

老年照護統一需求評估是根據統一的評估標準，對有照護需求且滿足規定條件的老年群體，根據相關機構對其疾病狀況、失能程度和照護情況等的評估，確定照護等級，其中照護等級可作為該申請者享受長期護理保險待遇以及養老服務補貼等的前提和依據[6]。

2.2? 長期護理保險服務時間、價格及支付比例

2.2.1 社區居家照護? 針對評估等級為2～6級的參保群體，可享受社區居家照顧。照護等級為2～3級的，上門服務時間為3次/周;照護等級為4級的，上門服務時間為5次/周，等級為5～6級別的，上門服務時間為7次/周，每次上門服務時間為1 h。而針對等級為5～6級接受居家服務的老人，連續接受社區居家照護服務1個月以上的還有些增加服務時間或現金補助的優惠政策。

2.2.2 養老機構照護? 評估等級為2～6級的參保群體，也能選擇參加養老機構照護。按入住天數計算服務時間。等級為2～3級的，長護險費用為20元/d，等級為4級的，服務費用20元/d，等級為5～6級的，費用為30元/d[7]。參保人員在評估有效期內發生的照護服務費用，長護險支付其中的85%。

2.3.3 住院醫療護理? 按照現行該市職工醫保或居民醫保的相關規定執行。

3? 長護險制度實施情況

在市、區兩級政府和相關部門的部署下，該街道自2017年開始試點實施長期護理保險制度工作。

3.1? 基本情況

3.1.1 該街道基本情況? 轄區面積 4.07 km2，戶籍人口數 83 970人;常住人口數9.7萬人;60歲及以上老人25 175人，占戶籍人口的30.0%;80歲及以上高齡老人4 530人，占60歲及以上老人的18.0%。獨居老人1 000余人。街道內共有5家養老機構，床位464張;1家長者照護之家，17張床位;2家日間照護中心。

3.1.2 評估機構和評估員隊伍? 徐匯區社會組織評估中心自2007年以來長期從事徐匯區居家和養老機構老年人護理等級的評估，是一家5A等級社會組織。2017年承接徐匯區長護險評估試點工作，負責徐匯區評估員隊伍的管理和工作分派。近兩年陸續培養并建立評估員隊伍共636名（其中，A1類評估員23名、A2類評估員138名、B類評估員475名），包括康健街道社區衛生服務中心的12名A類評估員，35名B類評估員。

3.1.3 定點服務機構? 徐匯區確定47家“長護險”定點服務機構，含35家養老機構、10家護理站、2家日間服務中心。為康健社區居民服務的主要有4、5家護理站。

4? 討論

上海長期護理保險制度是從2013年的高齡老人醫療護理計劃基礎上演變而來，因而在服務標準、管理規范、費用結算等方面均奠定良好的基礎。近兩年來，市政府和相關部門下發一系列配套文件，初步建立了有關長期護理保險的關于費用結算等問題進行了制定從而保障長期護理保險服務管理規范化運行。

4.1? 評估標準不夠全面、客觀

老年照護統一需求評估制度是養老基本公共服務和長期護理保險的共同“守門人”。通過評估，實現照護服務與老年人照護需求合理匹配，促進養老服務資源的公平有效配置。現行的需求評估以及上海市老年護理醫院出入院標準進行整合，幾經修改而形成的。包括自理能力維度（日常生活活動能力85%、工具性日常生活活動能力10%、認知能力5%）和疾病輕重維度兩部分。

4.2? 對長期護理保險定點護理服務機構的監管不到位

雖然政策規定市醫保中心和市醫療保險監督檢查所各自對長期護理保險定點護理服務機構的監管職責，也可聯合衛生計生、民政等有關部門對定點護理服務機構的護理服務、管理情況進行監督檢查。但監管力度不夠，監管措施不到位。據相關人員反映，護理站存在搶占市場、掃樓動員、誘導居民需求、提供變相服務（家政服務）等情況。

4.3? 信息系統操作不夠簡便、高效

目前，老年護理統一需求評估的申請、受理、評估、服務、結算、監管等相關工作，通過信息系統實施。但定點護理服務機構的工作人員反映“上海市長期護理險信息管理系統”使用過程中，信息沒有很好地互聯互通，每月護理內容錄入等工作重復、繁雜;定點護理服務機構費用審核結算和撥付時間過長。文件要求“享受居家醫療護理服務的老人的護理信息納入健康檔案進行管理”，但目前數據庫未能整合、共享，家庭醫生開展健康管理的過程不能加以利用。

5? 建議與對策

5.1? 完善評估體系，規范實施操作，確保覆蓋人群范圍

實施長護險工作目的在于切實解決長期處于失能狀態的參保人群的護理保障問題。因而要進一步完善評估標準，注重標準的科學性、客觀性、可操作性的結合以及潛在風險的防范，可以參考國際通用量表經過業內專家反復論證，將其本土化，力求科學、客觀、真實地反映參保人員的健康狀況和護理需求，將有限的基金優先保障覆蓋到目標人群，今后再綜合平衡資金籌集和保障需要等因素，逐步調整保障范圍和保障水平。

5.2? 完善管理措施，加強服務監管，保證護理服務質量

各區現階段主要按照市級相關管理制度執行，專門的區級監督管理及長效管理制度尚在籌備階段。如在資金監管方面，可以形成專項資金管理制度進一步明確監管主體、監管方式、監管頻率、處罰機制等;在長效管理方面，可以進一步加強人員培訓，規范數據報送形式，形成常態化的信息溝通機制、問題反饋機制等，保障項目規范持續開展。長護險項目的資金監管、退出管控和各受理點操作規范性方面有賴于相關制度的出臺而得到進一步強化。

5.3? 強化技術支持，促進智慧護理，實現信息互通共享

采用智能監測設備，結合使用康復輔助器材，使失能人員自主能力提高，從而有效降低護理的勞動量，加強信息網絡系統建設，實現“一庫、一平臺、多應用”信息化融合，實現各種機構之間的信息共享。

[參考文獻]

[1]? 於軍蘭，周文萍，張杰，等.構建黃石市醫養結合養老服務體系[J].中國老年學雜志，2016，36（19）：4933-4936.

[2]? 朱銘來，賈清顯.金融危機：監管與發展-北大賽瑟（CCISSR）論壇文集·1996[C].北京：北京大學出版社，1996.

[3]? 王新軍，鄭超.老年人健康與長期護理的實證分析[J].山東大學學報：哲學社會科學版，2014（3）：30-33.

[4]? 同春芬，王珊珊.關于醫養結合的研究綜述[J].老齡科學研究，2016，4（7）：63-72.

[5]? 國務院.“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃[R].北京：2017.

[6]? 李媛媛.這份保險明年1月1日起開始在長寧試點，受益人更多啦[EB/OL].（2017-12-19）.http：//city.eastday.com/gk/20171219/u1a13518761.html.

[7]? 上海市人民政府.上海市人民政府關于印發《上海市長期護理保險試點辦法》的通知[Z].2016（12）：29.

（收稿日期：2019-02-12）

[作者簡介] 陳洪波（1972-），女，江蘇泰興人，本科，副研究員，研究方向：衛生管理。

[通訊作者] 徐東浩（1961-），男，上海人，本科，主任醫師，研究方向：社區衛生臨終關懷，E-mail：qazx1961@163.com。