品管圈在降低護理記錄錯誤率中的應用

邢英 金悅 郭慧慧

[摘要] 目的 觀察品管圈活動在降低護理記錄錯誤率方面的應用效果，探討其對規范護理記錄的臨床價值。方法 結合品管圈活動的相關理論知識與該科護理實踐經驗，擬定QQC活動計劃，于2017年3月開始實施，實施過程中統計護理記錄的不合格率，并對各組數據進行對比分析，總結品管圈活動開展的有形成果與無形成果。結果 有形成果方面，2017年3—5月，該科護理記錄合計2 235頁，其中113頁不合格，不合格率為5.03%;2017年7—9月，該科護理記錄合計2 724頁，其中48頁不合格，不合格率為1.76%。無形成果方面，品管圈全體成員在發現實際問題、分析問題以及解決問題等方面的能力得到了極大的提升，成員的責任心、自信心以及職業成就感得到了顯著提升，團隊的凝聚力得到了增強。結論 在護理記錄的規范性上，品管圈活動的開展能夠切實降低護理記錄的錯誤率，對護理工作的標準化有著積極作用。

[關鍵詞] 品管圈;護理記錄;錯誤率

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）05（a）-0110-02

在臨床護理服務中，護理人員對其所執行的護理措施以及執行過程中發現的問題進行記錄是一項尤為重要的工作。護理記錄的規范性與準確性，可直接影響到醫護人員掌握患者的病情、臨床護理質量的評估以及相關領域的科研、教學等[1-2]。此外，在發生醫療糾紛時，護理記錄還可為糾紛的處理提供極為重要的法律證據。但在護理實踐過程中，護理記錄不合格的問題仍然存在，這對臨床護理工作的規范以及護理質量的提升而言，無疑是不小的阻礙[3]。鑒于此，該科本著科技興科、服務社會、服務航天的理念，積極開展了品管圈活動，以降低護理記錄的錯誤率，提高科室的技術力量以及服務水平。從品管圈活動的開展結果來看，效果較為顯著，現將研究結果報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

心血管內科是該院的重點科室，現有醫護人員50人，合理的人員結構、雄厚的技術力量以及先進的醫療設備為各類心血管疾病的診斷與治療創造了有利環節。結合規范臨床護理工作的主題，該科選取了具備一定理論基礎與實踐經驗的護師以及主管護師，組成品管圈活動小組，指導該次品管圈活動。小組成員共8人，均為女性，其中主管護師3人，護師5人。采取民主投票的方式，選出1名圈長，1名輔導員。2017年3月，CC圈（該次品管圈活動小組的圈名）正式成立，著手進行主題的選定以及計劃的擬定等一系列工作。

1.2? 方法

在明確該次品管圈活動的主題以后，CC圈即著手進行活動計劃的擬定與實施。具體內容如下：①在現狀把握階段，結合該科護理記錄的流程圖，擬定護理記錄錯誤率統計專項查檢表，統計2018年3—5月期間護理記錄的錯誤率情況，對其中存在的113頁不合格護理記錄進行歸類與分析，繪制柏拉圖，明確改善的重點;②在目標設定階段，依據護理記錄錯誤率現狀、改善重點以及CC圈實際能力等設定品管圈活動的目標，確定目標值為2.53%;③在要因分析階段，借助魚骨圖分析心律書寫錯誤、執行醫囑簽字時間與護理記錄時間不符、用藥后無評價等常見問題的主要原因，并組織圈內成員進行談論，對各項因素的評分進行匯總;④在真因驗證階段，結合要因分析的匯總結果，進行真因驗證，明確三項改善重點的真因，其中心律書寫錯誤的真因為培訓不到位、書寫不規范、責任心不強，執行醫囑簽字時間與護理記錄時間不符的真因為書寫不規范、責任心不強、法律意識薄弱，用藥后無評價的真因為責任心不強、培訓不到位;⑤在對策擬定階段，結合真因驗證得出的結論，擬定各項改善重點相應的對策與具體的實踐方案，其中心律書寫錯誤的對策為加強針對性培訓與學習、加大質量管理的力度、重視醫護溝通、建立專項糾查本、培養責任心，執行醫囑簽字時間與護理記錄時間不符的對策為加強醫護溝通、嚴格記錄時間的標準、加強法律法規學習以及建立專項糾查本，用藥后無評價的對策為建立藥品使用說明書、加強相關的培訓與學習、重視質量管理、加強護理記錄書寫的指導、拒絕口頭醫囑、建立專項糾查本等;⑥在實施階段，積極開展相關對策的實踐活動，?？婆嘤柟ぷ髦饕悦恐芏蒙习嗲暗?0 min進行PPT講課（內容以心電圖的識別等心內科護理知識為主）、晚上利用微信平臺進行學習與鞏固等方式進行，質控管理方面主要通過設立專項檢查組，對當天出院病歷進行檢查、對在架病歷進行抽查的方式進行自查，同時就心內科護理中常見的護理記錄錯誤建立糾查本，引導科室護理人員正確使用糾查本，其他各項措施均按照事先擬定的實施計劃進行落實;⑦在效果確認階段，定期對品管圈活動的實施情況進行總結，并利用晨會，對品管圈活動的成果以及檢查過程中暴露的問題進行傳達，護士長利用質量控制會議就護理記錄標準化的相關改進措施的實施效果進行總結、分析，并將分析的結果用于后續改進工作，限期對各類問題進行整改，實現品管圈活動的循環以及護理記錄問題的持續性改進。

1.3? 觀察指標

于品管圈活動實施前后，統計護理記錄書寫錯誤率，并作對比分析。護理記錄書寫錯誤率=（護理記錄書寫不合格頁數/護理記錄總頁數）×100.00%，其中，護理記錄書寫不合格的標準為：當頁的書寫錯誤超過（不包括）1次。

1.4? 統計方法

該次研究涉及的數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行處理與分析，計數資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 有形成果

對比品管圈活動前后護理記錄書寫錯誤率，結果顯示，書寫錯誤率得到了顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 無形成果

在實施品管圈活動的過程中，除了護士專業水平的提升、護理質量的提升等有形成果外，全體圈員解決實際問題、分析問題的能力也得到了一定程度的提升。此外，品管圈活動的開展，切實增強了心內科護理團隊的凝聚力，圈內成員的責任意識、自信心、職業成就感以及工作積極性得到了提升。

3? 討論

護理記錄是臨床資料中較為重要的內容之一，就護理人員自身而言，護理記錄直接反映了其理論水平與專業能力，規范的護理記錄，能夠提高護理人員的自我成就感，避免給自己的工作帶來不必要的麻煩;就患者的治療而言，護理記錄能夠為患者的后續治療提供一定的參考價值。鑒于此，相關的研究者就護理記錄的標準化書寫展開了分析，從文獻[4]得出的結論來看，加強護理記錄書寫方面的問題研究與對策探討，對護理質量的提升有著重要意義。本文就品管圈活動在降低護理記錄錯誤率方面的效果進行分析，以探明其對護理記錄標準化書寫的指導價值。

從該次研究的結果來看，品管圈活動的開展，能夠切實降低護理記錄書寫錯誤率，對護理人員責任意識的培養以及自信心的樹立等也有積極作用。在實施品管圈的過程中，該科護理人員積累了寶貴的經驗，如護理團隊的價值與重要性等方面的理解與認知，實際護理問題的解決方案與整改流程以及團隊內部各個成員的作用等。但本次研究也發現了一些問題，如圈會的形式較為單一，圈員的任務較為繁重，圈員輪班開展圈會的難度較大等。上述問題無疑會對品管圈效果的發揮形成一定的負面影響，其對策的擬定，仍然需要以后續品管圈活動的經驗以及成果為基礎，從而對護理記錄規范化問題乃至護理工作存在的其他缺陷進行持續質量改進[5-6]。

綜上所述，在護理記錄書寫質量管理方面，積極開展品管圈活動，針對護理記錄書寫的常見問題進行分析，并加強整改對策的實施與效果跟蹤，能夠切實降低護理記錄書寫錯誤率，促進護理記錄的規范化、標準化書寫。

[參考文獻]

[1]? 方芳，楊富.護理文書標準化書寫的質量管理[J].上海護理，2016，16（4）：93-95.

[2]? 徐姣.護理記錄書寫常見問題與改善對策探究[J].大家健康：學術版，2014，8（14）：254.

[3]? 陳英.品管圈在提高護士對焦點式護理記錄書寫合格率中的應用[J].當代護士，2018，25（7）：179-181.

[4]? 鐘小虹，吳巧英，劉迎春.品管圈在降低透析護理記錄單書寫不合格率中的應用[J].當代護士，2016（10）：163-165.

[5]? 董瓊虹，蘇增標，林秀華，等.品管圈活動提高低年資護士護理文書書寫質量的可行性分析[J].醫學理論與實踐，2016， 29（12）：1678-1680.

[6]? 吳艷麗，頓德眉，吳香花.品管圈活動提高ICU護理記錄單書寫質量[J].護理學雜志，2014，29（1）：57-58.

（收稿日期：2019-01-29）

[作者簡介] 邢英（1969-），女，云南江川人，本科，主管護師，主要從事護理管理工作。