基于全成本核算下的薪酬績效分配體系探索研究

蘇麗華 胡亞楠 段劍飛 金亞娜 劉瑞普 王淑慧

[摘要] 隨著醫療衛生體制改革的不斷深入，公立醫院薪酬制度成為推進當前改革的一項重要內容。公立醫院作為公益非營利性組織機構，立足于可持續發展戰略目標， 需選取一種成本效益較高的薪酬管理辦法。該研究對目前公立醫院的薪酬管理現狀進行分析，以成本管控為切入點，探索一種醫院全成本核算與績效分配相結合的薪酬管理模式。通過完善績效考評體系，促進醫院質量管理和持續改進，提高精細化管理水平，調動員工積極性，實現社會和經濟雙收益，為公立醫院薪酬制度改革提出思路。

[關鍵詞] 公立醫院;薪酬制度改革;成本核算;績效評價體系

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）05（a）-0114-03

隨著我國公立醫院改革的逐步深入，醫師薪酬制度成為推進當前改革的一項關鍵點。2018年初印發《關于擴大公立醫院薪酬制度改革試點的通知》，提出要進一步積極、自主擴大公立醫院薪酬制度改革試點范圍，合理確定公立醫院薪酬結構，穩步提高醫務人員薪酬水平，落實公立醫院分配自主權，健全以公益性為導向的考核評價機制[1]。此次改革主要目的是要建立科學合理的薪酬制度，調動醫務人員的積極性，激發醫師成為醫改的主力軍。

研究發現，傳統的醫院薪酬政策體系已經不能適應當前醫療衛生行業的發展特點[2-4]。長期以來，公立醫院主要按照國家統一政策進行薪資調整，執行專門針對事業單位工資制度的薪酬政策，部分醫院仍采取平均主義的績效工資發放形式[2]。醫師作為一種執業成本高、風險高、工作強度高的從業人員，無法體現其應有的價值。國際經驗有很多醫院薪酬分配方式，如salaries（醫師工資）、fee-for-service remuneration（按服務量分配）、capitation payments按人頭支付、reorganization of allowance for good docotor（醫師獎金二次分配）等，合理的薪酬補償方式會直接影響到醫務人員工作的積極性、創造性，同時會對醫療衛生服務的有效提供，醫療衛生行業的健康可持續發展具有重要的影響作用[5]。

在醫療衛生行業中，技術、人才、醫療服務質量和服務水平等是保持競爭力的基礎要素，而有效的成本控制更是長期發展的生存之道。因此公立醫院更需選取一種成本效益較高的薪酬方案[6]。該文正是對醫院全成本與績效分配相結合的薪酬管理模式進行探索研究，為公立醫院薪酬制度改革提出思路。

1? 建立醫院成本核算與績效相結合的管理模式

醫院成本核算是精細化管理的重要組成部分。通過完善的成本核算體系可以透視醫院各臨床科室、各病種、收費項目給病人和醫院帶來的價值[7]。同時可以幫助分析非必要的消耗和費用，優化費用結構，平衡醫務人員價值和患者利益之間的關系。

①開展醫院全成本核算。根據核算對象不同，分為科室成本核算、醫療服務項目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算。核算時將直接成本與間接成本全部納入成本核算范疇內，進行分類、記錄、歸集、分配和測算分析。對于不能直接計入的成本，需要選擇合理的成本分攤系數，采用一定方法進行計算進入。

②實施成本管控。預先制定成本管理目標，根據準成本核算數據利用趨勢分析、結構差異分析等方法分析成本變動情況及原因，把握運營成本變動規律，對影響成本的因素采取預防和調節措施。

③將成本核算與績效分配相結合的管理模式。將既定的成本管理目標分解為多個考核重點，制定有效指標，并定期考評?？己私Y果與績效分配相掛鉤，以此激勵各科室主動控制支出。

2? 基于全成本核算下的薪酬績效分配體系探討

2.1? 目前的薪酬分配體系情況

文獻研究，福建省三明市、上海市、寧夏等幾個開展薪酬改革試點地區，除對薪酬結構、薪酬水平、探索院長年薪制并增加薪酬分配自主權、擴大經費來源等幾個方面進行整改[3-4]，在績效分配體系，也采取穩步推進的原則，逐步改變原有分配體制不合理、不公平的地方[8]。

現有薪酬體系中，有4種常見的績效分配模式[9]。①以利潤為導向，主要依據為“收入-支出=結余（利潤）”的公式，“結余”的多少決定著員工的績效工資。這種方式計算簡單，但會誘導科室為了自身利潤的實現，產生開大處方等過度醫療現象。②以工作量為導向。以醫師提供的工作量確定其績效工資，可以提高醫生積極性，但也可能會導致過分追求數量，而忽略醫療質量的保障。③以綜合績效考核。以醫療服務質量、技術水平、風險難度、工作量和滿意度為考核目標，設立相應的綜合績效考核指標和權重值，定期考評。這種方法簡單，但主觀干擾因素過多，影響考核的公平性公正性。④以BSC為導向，即平衡積分卡。這種方法優點是績效考核指標都與醫院的戰略目標緊密相連，但實施難度較大，周期長。

以上4種導向分配方式的側重點各不相同，但都兼顧了醫療質量、醫療成本、工作量及醫護人員積極性等多方面的平衡。

2.2? 基于全成本核算下的績效分配體系

2.2.1 績效分配原則

①體現醫務人員的勞動價值。根據不同崗位、不同醫務人員所承擔的工作職責、技術難度、風險程度、工作量等不同情況，實行醫療、醫輔、科研、行政不同部門收入梯度的順序，適當拉開收入差距[10]。

②體現“三個傾斜”原則。向臨床一線傾斜;向貢獻大的專家教授傾斜;向管理骨干傾斜。

③體現“多勞多得、優勞優得、質量掛鉤、開源節流”原則。

以工作量為核算標準，為不同崗位人員設計合理的分配權重系數[11]。利用合理有效的成本歸集和核算方法，將成本落實到醫院具體收費項目上，并將績效獎金與科室人員的工作量、醫療質量、價值貢獻相掛鉤，制定有效的薪酬方案。

2.2.2 基于全成本核算下的績效分配方案

（1）成本核算及控制目標的確定。成本控制考核是成本-效益的考核。將全成本分為目標值和優化值[12]。目標值為年度預算指標及逐月分解的指標計劃，優化值=目標值*（1-降幅比例），降幅比例根據各部門的實際成本支出情況進行分別設置。各部門降幅測算以年度財務預算數據為目標值，根據預算中成本構成項目測算各部門全成本的優化值。

①依據三級分攤原則，對各類科室的全成本費用進行歸集及分攤。全成本分為以下4類內容。

第一類，人員經費，包括基本工資，績效工資，社會保障繳費，住房公積金等。第二類，耗用的衛生材料及藥品費。第三類，固定資產折舊費，無形資產攤銷費。第四類，提取醫療風險基金。第五類，其他費用。如辦公費、水費、電費、取暖費、差旅費、會議費等。

②根據醫院的成本管控目標，結合各類科室的工作性質，制定對各類成本項目的控制降幅比例。

例如，將取消藥品加成政策，醫院將優化收入結構、降低藥占比等納入管控目標，可以上一年度同期標準為基值，通過制定第二類降幅比例。若以節能降耗降低醫院日常運營成本為目標，可根據不同科室的日常消耗情況，重新制定第五類成本的降幅比例等等。

③結合各類成本項目占全成本的比重不同，計算各部門完全成本的總降幅比例。

完全成本達到優化值的降幅比例=一類占完全成本的比重*一類降幅比例+二類占完全成本的比重*二類降幅比例+三類占完全成本的比重*三類降幅比例+四類占完全成本的比重*四類降幅比例+五類占完全成本的比重*五類降幅比例

④完全成本降幅比例根據醫院總體成本控制目標進行設定，并結合政策環境變化，定期動態調整。

（2）績效分配及考核辦法。在現有薪酬分配體系上，將各部門員工基本工資總額、崗位津貼總額、獎勵績效工資總額與完全成本目標完成情況掛鉤，同時與組織績效考評情況掛鉤。

成本考核分為全成本及非收費耗材[13]。全成本考核主要是臨床、醫技科室的全成本。按床日數、工作量分攤以確定考核標準。非收費耗材考核包括臨床醫技科室和行政后勤科室兩類科室。臨床醫技科室非收費耗材按照出院人次、醫技科室按照工作量進行分攤確定考核標準，行政后勤科室非收費耗材按上一年度的月均值為標準進行考核。每月由信息科提供各科室的工作量目標值，由績效辦根據當前績效管控目標，制定各科室工作量的優化值。

每季度對各科室進行考核統計，對超出全成本目標值合理范圍的將對該科室做全額扣除處理，對全成本目標值完成的情況將按一定比例返還。具體方案如下：

員工的績效工資=基本績效工資+崗位績效工資+獎勵績效工資

其中前兩部分是定額考核?；究冃ЧべY完全按照職稱計算。崗位績效工資按照部門系數和職稱分級系數計算。第三部分，獎勵績效工資是以崗位工作量的考核為主，根據各科室每個自然月的變動情況進行分配測算。研究主要將成本目標完成情況與獎勵績效相掛鉤。

若完全成本實際值與考核期內完全成本目標值持平，應兌現的績效工資=基本績效工資+崗位績效工資+獎勵績效工資。

完全成本實際值與超過目標值時，根據超過數量，在獎勵績效上按比例下降。如若制定每超過目標值1%，獎勵績效按10%比例下降。應兌現的績效工資=基本績效工資+崗位績效工資+獎勵績效工資[1-（成本實際值-成本目標值）/成本目標值×10%]，最多下降至與定額工資持平。

完全成本實際值較超過目標值有結余時，結余部分與在獎勵績效掛鉤。應兌現的績效工資=基本績效工資+崗位績效工資+獎勵績效工資×（成本實際值-成本目標值）/成本目標值，達到優化值時兌現全部獎勵績效工資。

完全成本實際值達到優化值還有結余時，每多結余部分與在獎勵績效上按比例增加。如若制定每超過目標值0.5%，獎勵績效按1%比例增加。應兌現的績效工資=基本績效工資+崗位績效工資+獎勵績效工資×[1+（成本優化值-成本實際值）/成本優化值/0.5%×1%]，獎勵額最多不超過績效工資的5%。

以上所述，將成本控制作為績效管理評估體系的一項考核內容的方法探索。需建立績效工資總額調控機制，對于非自身原因導致成本指標完成較差的單位，要進行合理公平調控。此外成本預算也是考核體系的一項重點工作，保證醫院各項開支有計劃地進行，需進一步深入探討。

3? 總結

基于全成本核算下的薪酬績效分配體系，是公立醫院在降成本增效益方面的一個探索性研究。為了切實維護公立醫院的公益性，醫院需要加強醫院成本管理，以優化費用結構為導向，減少藥品和衛生材料等各方面成本支出，控制醫療費用。在保證醫療質量和工作效率的前提下，推進成本和效益的轉化，配合績效考核手段，增加醫務人員的費用意識、經營意識，充分調動員工工作主動性和積極性。

[參考文獻]

[1]? 何鳳秋.激發公立醫院改革源動力[J].中國衛生，2018（3）：50-51.

[2]? 李紅梅.公立醫院薪酬制度存在的常見問題及改善建議[J].財會學習，2018（11）：219-220.

[3]? 姚魁.寧夏方式破解公立醫院薪酬制度改革難題的探索與實踐[J].中國衛生人才，2018（1）：60-65.

[4]? 薛云，謝宇，劉博，等.我國典型地區公立醫院薪酬改革進展比較研究[J].中國醫院管理，2018（4）：5-7.

[5]? Cam， donaldson. Paying general practitioners： shedding light on the review of health services[J].review article，1989（3）：114-117.

[6]? 萬書婷.基于成本效益視角的A公司薪酬問題研究[D].湖南：湘潭大學，2016：10-14.

[7]? 王松瑤.基于成本測算的醫療費用影響因素及控制研[D].寧夏：寧夏醫科大學，2017：57-59.

[8]? 方衛，顧建鈞，濮海虹，等.公立醫院醫務人員薪酬體系研究的理論與框架[J].中國醫院管理，2016，36（2）：21-22.

[9]? 馬健.關于醫院績效工資分配導向性制度的思考[J].財經界，2016（5）：352.

[10]? 李建軍，雷志勤，苗豫東.新形勢下公立醫院績效薪酬制度改革探討[J].中州學刊，2018（3）：78-81.

[11]? 陳衛琴，顧琴華，王之潔.公立醫院績效薪酬分配體系改革探討[J].智慧健康，2018（3）：3-4.

[12]? 郝曉麗.企業成本與薪酬掛鉤考核體系的探索與實踐—以神東煤炭集團公司為例[J].煤炭經濟研究，2018（3）：72-79.

[13]? 王興玲，李智軍.醫院績效分配制度改革的設計與實踐[J].衛生經濟研究，2018（1）：56-58.

（收稿日期：2019-01-27）

[作者簡介] 蘇麗華（1991-），女，福建莆田人，碩士，研究實習員，研究方向：醫院管理。

[通訊作者] 王淑慧（1963-），女，天津人，本科，主管技師，研究方向：醫院管理研，E-mail：wangshuhui@ihcams.ac.cn。