持續負壓吸引聯合人工真皮支架、刃厚頭皮移植在治療頸部瘢痕攣縮中的應用

沙德潛，張偉偉，劉洪琪

頸部深度燒傷創面愈合后，頸部無法使用彈力套壓迫抑制瘢痕且頸部為活動部位血運豐富，因此，頸部深度燒傷后往往瘢痕增生攣縮嚴重，致頸部活動受限，嚴重患者還可引起頸椎、胸椎曲度變化[1]。深度燒傷后的頸部瘢痕增生攣縮畸形常需行松解瘢痕、植皮或皮瓣轉移手術改善功能，但針對大面積燒傷患者因全身皮膚燒傷后存在瘢痕增生，正常未燒傷皮源欠缺而致患者全身無適合大小的正常皮瓣修復頸部瘢痕攣縮畸形，往往需行皮瓣轉移聯合自體中厚皮移植或全身無轉移皮瓣條件的直接行中厚皮移植的方法以解決頸部瘢痕攣縮問題，但該術式供皮區及供瓣區往往遺留明顯瘢痕增生。針對上述情況，近年來武警特色醫學中心燒傷整形科采取持續負壓吸引(continuous negative pressure aspiration,VSD)，聯合人工真皮支架、刃厚頭皮移植修復頸部瘢痕攣縮畸形，該方案在保證愈后外觀及功能的同時，解決了患者自體皮瓣欠缺或自體中厚皮源不夠的問題，同時避免了傳統方法供瓣區或供皮區瘢痕增生情況。本研究旨在探討VSD聯合人工真皮支架、刃厚頭皮移植在改善大面積燒傷頸部瘢痕攣縮中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 對象 2013-06至2017-12，應用VSD聯合人工真皮支架、刃厚頭皮移植治療的頸部瘢痕攣縮畸形患者42例(其中男30例，女12例)為觀察組，并在武警特色醫學中心燒傷整形科近4年出院患者中隨機選擇同期瘢痕松解行皮瓣轉移聯合自體中厚皮移植的36例(男28例，女8例)作為對照組。兩組患者年齡20～55歲，觀察組平均(34.4±5.6)歲，對照組平均(32.5±5.4)歲，兩組均為大面積燒傷后頸部瘢痕增生攣縮畸形，且創面愈合1年以上，頸部瘢痕處于穩定期，瘢痕無紅腫、破潰。兩組所選患者手術前因頸部瘢痕攣縮均致頸部后仰下頜角與頸部縱軸角度≤60°，左右旋轉角度≤60°。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者手術均在全麻下進行，患者平躺后背部墊高約10 cm，術區消毒后切開松解頸部瘢痕組織至深筋膜層，使頸部攣縮瘢痕徹底松解至頸部后仰呈過伸位，術中出血予徹底止血，予雙氧水、生理鹽水、抗生素鹽水沖洗術區。觀察組創面覆蓋已打好孔的人工真皮支架，釘皮釘固定人工真皮支架，外覆創面形狀負壓引流裝置，釘皮釘固定負壓邊緣，予無菌負壓貼膜覆蓋負壓并超出負壓邊緣2 cm以上，將負壓引流管接通到負壓裝置，負壓值維持在125 mmHg，術后每日生理鹽水沖洗負壓以沖洗術區避免負壓裝置堵塞影響負壓效果，連續吸引1周后去除負壓及人工真皮支架外膜，再次碘伏消毒，可見創面上有一層薄肉芽，此時人工真皮支架已覆蓋于創面，從頭部取刃厚皮片，清洗干凈后覆蓋于負壓吸引后創面，皮片外再次安置新負壓，術后繼續負壓吸引約1周，術后常規應用抗生素7 d，術后7 d去除負壓換藥至皮片成活。

對照組在頸部瘢痕徹底松解后，先結合患者自身周邊皮瓣條件轉移皮瓣覆蓋部分創面，仍有部分皮瓣無法覆蓋的創面在身體其他部位取中厚皮覆蓋，中厚皮覆蓋創面予打包加壓固定，皮瓣處覆蓋酒精紗布、紗墊包扎固定，皮瓣供瓣區取刃厚頭皮植皮，打包固定。術后常規應用抗生素7 d，術后觀察皮瓣血運，皮瓣處48 h換藥，以后隔日換藥至皮瓣成活，供瓣區及所植中厚皮術打包處術后7 d換藥，以后隔日換藥至創面愈合。

1.3 觀察指標 創面愈合時間，創面愈合時及術后1年復查觀察頸部瘢痕松解后頸部伸縮情況，頸部術區、供皮區瘢痕增生情況及治療費用。

2 結 果

2.1 創面愈合時間 觀察組創面愈合時間平均為(17.48±1.52)d，對照組創面愈合時間平均為(13.36±2.06)d，兩組患者在創面平均愈合時間上有統計學差異(P<0.05)。

2.2 隨訪頸部瘢痕攣縮情況 兩組治療后患者頸部瘢痕攣縮畸形得以改善，頸部功能得以改善，兩組比較無統計學差異(P>0.05)，術后1年隨訪，觀察組頸部后仰下頜角與頸部縱軸角度及頸部左右旋轉角度較創面愈合時均縮小，對照組頸部后仰下頜角與頸部縱軸角度及頸部左右旋轉角度較創面愈合時均縮小，兩組比較無統計學差異(P>0.05，表1)。

2.3 術后隨訪頸部術區功能情況 1年后隨訪觀察組頸部術區所植皮片質地柔軟、平坦、手指輕捏有彈性，頸部后仰、左右活動均良好，但皮片顏色與周圍正常皮膚略有差異。對照組頸部術區所植皮片及轉移皮瓣質地柔軟、平坦、手指輕捏有彈性，頸部后仰、左右活動均良好，所植皮片與周圍正常皮膚顏色差異較觀察組小，但轉移皮瓣術區皮瓣略臃腫，略高出周圍皮膚。

2.4 供皮區瘢痕情況 觀察組供皮區均為頭部，供皮區平均創面愈合時間為(7.42±0.54)d，供皮區無瘢痕增生，供皮區無破潰、瘙癢等癥狀；對照組取中厚皮處創面愈合時間為(13.82±2.16)d，且供皮區可見明顯瘢痕，色暗紅，略突出皮膚表面，個別患者短期內有不同程度瘢痕破潰及瘙癢等癥狀；兩組在供皮區愈合時間上有統計學差異(P<0.05)。

2.5 治療費用 觀察組平均治療費用為(6.85±0.43)萬元，對照組平均治療費用為(3.27±0.34)萬元，觀察組治療費用明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

觀察指標觀察組(n=42)對照組(n=36)下頜角與頸部縱軸角度(°)135±3.24133±3.62頸部左右旋轉角度(°)150±4.34147±3.281年后下頜角與頸部縱軸縮小角度(°)6.21±2.345.96±2.531年后頸部左右旋轉縮小角度(°)5.82±2.165.74±2.08

3 討 論

VSD為一種新的創面處理方法，是利用負壓吸引原理，封閉傷口并使之形成密閉真空環境，從而減少傷口暴露、促進滲液引流、促進細胞及肉芽組織向壓力性生長、促進創面愈合[2]。自1993 年Wim Fleis-ehmann等首次將其應用于創面治療后[3]，具有減輕局部組織水腫、增加創周血流量、清除細菌、促進肉芽組織形成及加速創面愈合等特點[4，5]，使其逐漸成為治療各種難愈合創面如褥瘡、糖尿病足、下肢靜脈潰瘍治療等的首選方法。近年來，應用VSD聯合自體皮移植改善燒傷后瘢痕攣縮畸形的方法也逐漸被廣泛應用，但對于大面積燒傷，因其自體皮源缺乏，往往全身欠缺合適的自體中厚皮源修復燒傷后的瘢痕攣縮畸形，如直接應用刃厚皮，因刃厚皮缺乏彈性，且移植后后期瘢痕攣縮較重，因而治療效果往往不甚理想。因此，臨床上需要尋找一種合適的真皮替代物替代真皮組織，進而移植刃厚皮于該替代物上以避免后期瘢痕攣縮。

人工真皮支架是Yannas和Burke在1980年發明的雙層結構真皮替代物，其主要成分是來源于豬腱的無末端膠原蛋白，能充當人體皮下組織的支架結構[6-8]。膠原蛋白的上層為硅膠膜，可以保護創面，防止細菌侵入起到抗感染的作用，另外也可防止創面水分過度蒸發，使創面保持濕潤，利于肉芽組織生長；下層為膠原蛋白海綿，該蛋白能附著于各類組織或器官處，用于暫時代替缺損的真皮，同時使周圍組織及創面基地的纖維母細胞和新生血管能長入其中，逐漸替代膠原蛋白海綿，將其置換成類似真皮的組織。在此支架上植皮能防止刃厚皮移植后的攣縮問題，基于人工真皮支架的該特點，使其在治療瘢痕上也效果顯著[9-11]。

基于VSD及人工真皮支架的上述特點，且結合大面積燒傷患者自體皮源缺乏的特點，我科室以患者頭皮為供皮區，將封閉負壓引流聯合人工真皮支架應用于大面積燒傷頸部瘢痕攣縮的患者。該術式為一期松解瘢痕徹底止血后將人工真皮支架適當打孔后覆蓋創面，固定人工真皮支架后安置負壓引流裝置，術后VSD使人工真皮支架緊貼于創面，同時因人工真皮支架已打孔留有引流孔，可及時引流滲液、使創面纖維母細胞、肉芽組織及血管更易于生長于真皮支架內。1周后二期植刃厚皮于人工真皮支架上再次負壓吸引促進皮片成活。因手術分兩次進行，首次手術使創面徹底止血二期再植皮可避免因止血不徹底而一期植皮導致皮片下有淤血而影響皮片成活，同時一期行負壓吸引可使瘢痕松解后組織更加平整，更有利于皮片成活。同時人工真皮支架的存在又解決了刃厚皮后期攣縮的問題，因此取得了良好的療效。

本研究表明，與對照組比較，觀察組在松解瘢痕效果及后期植皮區皮片質地、瘢痕攣縮問題上均與對照組無明顯差異，但因觀察組所取皮片為刃厚頭皮，供皮區均無瘢痕增生，而對照組供皮區均有不同程度的瘢痕增生影響外觀，同時供皮區瘢痕伴有不同程度瘙癢，影響患者生活質量。觀察組因手術分兩次進行，在創面愈合時間較傳統治療方法的對照組要長，同時因VSD及人工真皮支架的使用，在治療費用上也較對照組高。但針對大面積燒傷頸部瘢痕攣縮的患者，傳統手術方法因受限于自體皮源欠缺往往使功能不能達到有效改善，因此應用VSD聯合人工真皮支架、自體刃厚頭皮的方法對該類患者不失為一種有效的方案。