注射用血栓通（凍干）治療視網膜中央靜脈阻塞的臨床療效研究

張祝強 ，趙磊 ，呂林艷 ，左韜 ，閆媛媛 ，劉冠萍

視網膜中央靜脈阻塞 （central retinal vein obstruction，CRVO）是臨床常見的導致視力下降的眼病之一，是發生在視網膜靜脈總干的阻塞，可分為缺血型和非缺血型，缺血型病變較嚴重，非缺血型視網膜中央靜脈阻塞發生視網膜新生血管的幾率少于2%。但是非缺血型CRVO亦可以發展為缺血型,研究發現15%的非缺血型患者在疾病發生4個月內就進展為缺血型，在3年內則有34%的非缺血型CRVO的患者發展為缺血型，因此非缺血性CRVO的早期積極治療顯得尤為重要[1]。因非缺血性CRVO處于非缺血期，故臨床多以保守治療為主。中醫藥經過多年的臨床應用證明有一定的療效，所以，在我國臨床廣泛應用各種活血化瘀的中藥方劑或中成藥治療本病。但因療效標準不一，多數結果未有大量隨機雙盲對照研究，使推廣應用缺乏足夠臨床依據[1]。故本次進行多中心隨機對照研究，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

篩選2015年6月10日—2017年11月2日就診于遼寧中醫藥大學附屬第二醫院、河南中醫學院第一附屬醫院、上海中醫藥大學附屬龍華醫院、天津中醫藥大學第一附屬醫院、鄭州人民醫院、咸陽市第一人民醫院的證屬血瘀的非缺血型視網膜中央靜脈阻塞患者，年齡在18～70歲之間，共計130例（130只眼），其中基礎治療組（對照組）65例（65只眼），男 27 例，女 38 例；平均年齡（57.44±12.07）歲；病程（5.31±12.24）個月。 注射用血栓通（凍干）組（治療組）65例（65只眼），其中男29例，女 36例；平均年齡（58.45±11.40）歲；病程（3.06±4.16）個月。2組受試者基線資料中的各項指標（除外病例來源及治療史），如年齡、性別、病程以及各療效指標的基線差異情況比較，均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準、納入標準和排除標準

診斷標準[2](1)臨床表現：視力檢查下降,病程≤3個月患者多下降至0.1～0.5,病程＞3個月患者視力多下降至＜0.1，有相對傳入瞳孔反應障礙；(2)眼底檢查：病程≤3個月患者視盤水腫，邊界模糊，靜脈高度迂曲擴張如臘腸狀，沿視網膜4支靜脈可見大片火焰狀出血或斑狀出血，部分病程＞3個月患者出血遍及整個眼底，可見不同程度的視網膜水腫、黃斑水腫；(3)眼底熒光血管造影：視網膜循環時間延長，視盤毛細血管擴張，滲漏超過視盤邊界，出血形成遮蔽熒光，靜脈血管壁迂曲擴張并可被染色，病程≤3個月患者出血稀缺處可見熒光滲漏，而病程＞3個月患者出現大片熒光素滲漏，黃斑區點狀或彌漫熒光素滲漏或花瓣狀滲漏。非缺血型表現為：視網膜中央靜脈充盈延遲，血管壁滲漏，毛細血管無灌注區＜10個視盤直徑，黃斑區彌漫性滲漏。

納入標準 西醫診斷明確為非缺血型視網膜中央靜脈阻塞；中醫診斷確認為絡瘀暴盲血瘀證候[3]。

排除標準 （1）有眼底疾病患者和有青光眼病史者；（2）有較嚴重慢性疾病者；（3）患有慢性甲狀腺疾病；（4）治療前2周以內服用過活血化瘀藥物者；（5）使用注射用血栓通（凍干）效用相同的其它任何中藥制劑者；（6）嚴重精神類疾病。

1.3 研究方法

1.3.1 治療前檢查 治療前對患者進行常規檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈、眼底、視野及FFA等。治療前最佳矯正視力 （best corrected visual acuity，BCVA）在 0.06～0.5,平均為（0.18±0.09）；眼壓在 12～19 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均為 16.3 mm Hg。裂隙燈檢查排除合并嚴重角膜病、嚴重白內障、玻璃體積血等屈光介質病變影響檢查及療效評估者。

1.3.2 治療方法 將130例患者（130只眼）隨機分為治療組和對照組，其中對照組65例（65只眼）進行常規治療：針刺+口服卵磷脂絡合碘片，針刺取穴：承泣、睛明、太陽、風池，合谷、太沖、三陰交，以上穴位每日針刺1次，每次留針20 min；卵磷脂絡合碘片 3 mg，每日 3 次，口服，治療時間：10～14 d。治療組65例（65只眼）：采用常規治療+注射用血栓通（凍干）（生產企業：廣西梧州制藥（集團）股份有限公司），0.9%氯化鈉注射液250 ml+注射用血栓通 （凍干）500 mg，靜脈滴注，每日 1次。 療程：10～14 d。 此外有高血壓病、糖尿病的患者根據自身情況進行相應的降血壓、降血糖等常規用藥。

1.3.3 療效指標 （1）視力；（2）視野；（3）視功能受損患者生存質量（SQL-VI)評分

1.3.4 療效評價標準 （1）視力：采用國際標準視力表檢查，結果轉換為最小分辨角對數（logMAR）視力統計。（2）視野：采用德國ZEISS全自動視野計進行檢查。臨床痊愈：視野恢復正常。顯效：視野擴大≥15°。有效：視野擴大≥5°。無效：視野擴大不足5°。（3）視功能受損患者生存質量（SQL-VI)評分：整理視功能損害眼病患者生存質量（SQL-VI)評分表及中醫證候積分。進行統計分析，療效比較。其中SQL-VI評分按計量資料統計。（4）隨訪：統計治療過程中及4個月后2組患者的缺血型發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計軟件進行統計學分析。統計學計算將包括基本資料如年齡、性別、病程的均值。觀察指標計數資料采用檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。計量資料以(xˉ±s)表示，首先進行正態性檢驗，若符合正態分布，治療后各組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內比較采用配對t檢驗。若不符合正態分布，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組在試驗期間脫落9例（9只眼），最終完成試驗56例（56只眼），治療組65例（65只眼），無脫落。

2.1 視力改善情況

2組患者治療后的視力有明顯的改善，治療組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 視野改善情況

治療組有4例（4只眼）缺失部分視野資料，故共納入61只眼。治療后視野改善情況治療組優于對照組，χ2=8.21，P=0.042，差異有統計學意義。

表1 治療前后2組視力變化情況分析

表1 治療前后2組視力變化情況分析

注：* 治療前后比較，P＜0.05；#2 組治療后比較，P＜0.05

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表2 視野變化情況分析[眼只數（率）]

2.3 生存質量改善情況

2組受試者于治療結束時的視功能損害眼病患者生存質量（SQL－VI）和生存質量（自評）評分均較治療前有所提升，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組間比較，SQL-VI和生存質量評分，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 生存質量情況變化分析（，單位：分）

表3 生存質量情況變化分析（，單位：分）

注：* 治療前后比較，P＜0.05；#2 組治療后比較，P＜0.05

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2.4 改善中醫證候及癥狀體征

2組患者于治療后中醫證候總積分均較治療前有明顯的改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；單項癥狀中治療組對胸脅脹痛、精神抑郁及煩躁失眠的改善情況優于對照組，差異有統計學意義 （P＜0.05）。

表4 中醫證候總積分比較（，單位：分）

表4 中醫證候總積分比較（，單位：分）

注：* 治療前后比較，P＜0.05；#2 組治療后比較，P＜0.05

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2.5 隨訪

隨訪治療過程中及4個月后2組患者的缺血型發生率，既往研究發現非缺血型患者在疾病發生4個月內進展為缺血型的概率是15%[1]，本研究結果為治療組發生率為4.62%，對照組為8.93%，均要低于非干預的缺血型發生率。而注射用血栓通（凍干）組發生率要低于基礎治療組。

3 討論

視網膜中央靜脈阻塞在中醫學屬于 “暴盲”或“云霧移睛”范疇，主要表現為眼外觀端好，視力下降和眼內出血。其病機為脈絡瘀阻，血不循經，溢于目內。根據中醫的“肝藏血開竅于目”和“心主血脈”的中醫學理論，一般認為本病與肝、心聯系密切[4]。肝藏血，主疏泄，若肝氣不疏，瘀久化火，上攻于目，灼傷脈絡，血不循經，溢于目內[5]。心的推動作用能夠推動血液在脈道中運行，心氣不足則推動無力不能，血液瘀滯脈道，不能輸送血液運行于目。研究認為，血瘀的病理實質以微循環障礙致使病變組織由于缺血、缺氧產生營養代謝障礙等為主［6］。因此，活血化瘀主導了視網膜中央靜脈阻塞的整個病理過程，也是該病的治療關鍵［7］。

人體十二經脈中有八條經脈直接或間接地都與眼相關，人體內經絡中所運行的血液與體內和微循環的血液相同［8］。研究表明針刺能夠疏通瘀阻的經絡，改善供血，加速體內微循環[9-10]。此外針刺還能夠在減少血小板的聚集、抗氧化和阻斷炎癥作用等多方面治療CRVO[11]。根據取穴經驗，古今大家善用膀胱經、膽經、胃經治療眼底病[12]。針刺睛明疏通膀胱之血氣運行，通絡啟竅。針刺承泣，調節中焦脾胃之氣，后天水谷精微化生氣血，臟腑精氣充沛，瘀血自除。太陽為經外奇穴，具有清肝明目，通經活絡作用，是治療眼疾經驗用穴。風池為足少陽膽經與陽維脈的交會穴，兩者皆為陽經，陽主升，主動，能推動血液運行，故通陽以化瘀，針刺風池以療疾。合谷，太沖，三陰交為遠端合取穴，合谷可通經，治療頭面五官疾病，是上病取下，引氣下行之意。太沖為肝經原穴，肝氣易升，瘀而化熱，針刺太沖，以達行氣疏肝，通經活絡之效。三陰交則足三陰三經交會穴，具有健脾益氣養血，調補肝腎的功效。以上諸穴合用，共奏化瘀通絡明目之功。

已有相關研究證實注射用血栓通對視網膜中央靜脈阻塞有一定效果［13-14］。注射用血栓通的主要成分為三七皂苷，具有活血化瘀，通經活絡的作用。三七皂苷能夠促進纖溶，使全血黏度下降，使血管脂肪沉著顯著減輕［15-16］，具有抗血小板聚集，抗血栓形成，修復受損神經的作用[17-18]。CRVO患者血管結構改變，血-視網膜屏障破壞，三七皂苷可通過阻滯細胞內鈣超載，抑制 IL-2、TNF、IL-1的釋放，使炎癥因子含量下降，避免細胞凋亡,改善血管內皮細胞結構和功能[19-20]。三七皂苷具有抗氧化作用，使超氧化物岐化酶活性升高，減輕氧化損傷抑制應激反應誘導的血管內皮細胞凋亡，起到增加缺血組織再灌注作用［21］。注射用血栓通減輕視網膜視細胞缺血缺氧狀態，最終使視力得到改善。

綜上所述，注射用血栓通（凍干）聯合針灸治療視網膜中央靜脈阻塞，從疾病的根本病因“血瘀”入手，以經絡理論為指導，辨證取穴和對注射用血栓通（凍干）現代藥理研究，中西醫雙向進行治療，療效顯著。與此同時，極大的減少了非缺血型CRVO向缺血型發展，符合中醫“治未病”理念，在臨床上值得推廣。