高度近視眼內眼手術爆發性脈絡膜上腔出血臨床資料分析

侯芳，王海燕，劉寧樸，段安麗

脈絡膜上腔出血 （suprachoroidal hemorrhage,SCH）又稱爆發性脈絡膜上腔出血，脈絡膜驅逐性出血，雖然在臨床上比較少見，但卻是眼內手術最可怕和破壞性最嚴重的并發癥，可導致視力完全喪失，預后極差，甚至眼球萎縮。文獻報道[1]所有內眼手術的術中和術后均有可能發生，尤其在高度近視眼患者中更容易出現，通常需要手術處理。為進一步了解這一嚴重并發癥的病因、發病機制及治療方法，我們對一組高度近視眼內眼手術中或術后出現脈絡膜上腔出血患者的臨床資料進行了回顧性分析，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2010年1月—2017年10月在首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科中心住院治療的爆發性脈絡膜上腔出血患者7例（7只眼），均為高度近視眼且發生于內眼手術中或術后，排除外傷史。其中男3例，女4例，男女比例為3∶4。左眼4例，右眼3例，左右眼比例為4∶3，均為單眼發病。7例患者年齡為40～69歲，平均56歲。其中40～60歲者4例（57.1%），大于60歲者3例（42.9%）。5例有高血壓病史（71.4%），2例糖尿病史（28.6%），3例服用抗凝藥物（42.9%）。具體情況見表1。

表1 7例（7只眼）高度近視眼內眼手術爆發SCH患者的相關情況

1.2 研究方法

回顧性分析7例（7只眼）爆發性脈絡膜出血患者的臨床資料，包括誘發因素、患者眼部表現、眼軸長度、治療方法等。

2 結果

2.1 誘發因素

7例爆發性脈絡膜出血的患者，術中發生爆發性出血5例，術后遲發出血2例。其中白內障類手術2例（28.6%），玻璃體切除類手術2例（28.6%），硅油取出術1例 （14.3%），青光眼類手術1例（14.3%），白內障聯合后鞏膜加固術1例（14.3%）（表 2）。

2.2 術前眼部情況

7例患者均為高度近視眼，眼軸30.75～39.26 mm，平均33.82 mm，其中30～35 mm患者5例（71.4%），36～40 mm 患者 2 例（28.6%）（表 1）。視力光感～數指/眼前，眼壓16～32 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；眼瞼腫脹，壓痛明顯，結膜充血重，角膜水腫，前房淺，窄裂隙樣，瞳孔欠圓，對光反射（-），眼底不入或隱見脈絡膜球形隆起（圖1）。

輔助檢查：眼部B超顯示視網膜脈絡膜脫離光帶，早期光帶下與球后壁之間均見高中密度回聲（圖2），1周后光帶下回升變的不均勻，部分區域弱，呈現弱回聲，代表液性暗區，動態檢查還可以發現脈絡膜上腔流動的液體。

圖1 高度近視眼內眼手術發生脈絡膜上腔出血的眼底像。顯示脈絡膜球樣隆起

圖2 高度近視眼內眼手術發生脈絡膜上腔出血當天的B超像。脈絡膜球形隆起，呈對吻征

2.3 治療方法

藥物治療：7例患者均全身及眼部使用糖皮質激素，同時使用高滲劑、止血劑及碳酸酐酶抑制劑。

手術治療：發生爆發性脈絡膜出血后14～21 d行手術治療，平均17 d。7例患者中，1例（14.3%）患者行玻璃體切除及注氣術；1例（14.3%）患者行經鞏膜脈絡膜上腔放液聯合玻璃體切除及注氣術；5例（71.4%）患者行脈絡膜上腔放液聯合玻璃體切除及硅油注入術。脈絡膜上腔積血為暗紅色（圖3），無血凝塊，引流順利，術畢可見脈絡膜和視網膜平伏（表2）。

表2 7例（7只眼）高度近視眼內眼手術爆發SCH患者的手術情況

2.4 術后1周眼部情況

術后1周，7例手術患者視力光感～0.1；眼壓為12～24 mm Hg，平均 16.2 mm Hg；前房中深，脈絡膜復位可，視網膜在位（圖4）。

圖3 手術治療脈絡膜上腔出血。術中脈絡膜上腔放液

圖4 手術治療脈絡膜上腔出血后患眼情況。4A裂隙光眼前節像；4B彌散光眼前節像；4C眼底像

3 討論

脈絡膜上腔出血（SCH）是眼內手術最可怕和破壞性最嚴重的并發癥，可導致視力完全喪失，甚至眼球萎縮，發生率為0.05%～6.2%[1]。其發生與眼部和全身諸多因素有關。SCH的類型分為：自發性，即查不到明顯原因者；與眼部病理改變有關，如角膜潰瘍穿孔，低眼壓；外傷性，如角膜穿通傷等眼壓驟降；與眼內手術有關[2-4]，如白內障摘除術、抗青光眼手術、穿透性角膜移植術、視網膜脫離手術等。

脈絡膜上腔出血可在術中或術后發生。脈絡膜上腔出血的危險因素包括眼軸長度大于25 mm、高齡、動脈硬化、高血壓病、無晶狀體眼、人工晶狀體眼、抗凝藥物使用、長期高眼壓癥、糖尿病等。年齡已被證明是一個重要的危險因素，可能僅次于脈絡膜血管脆性增加。一般認為眼壓過低導致睫狀后長或后短動脈破裂為主要原因。本研究中，除1例40歲外，其余6例均大于50歲，7例全部為高度近視眼，5例有高血壓病史，2例糖尿病史，3例服用抗凝藥物，2例無晶狀體眼，4例人工晶狀體眼，3例玻璃體切除術后，1例青光眼術后，這些危險因素與既往文獻相符。術中發生爆發性出血5例，術后遲發出血2例。超聲檢查顯示血凝塊平均消退時間為14 d；治療手術施行時間也為爆發出血后2周。本文中高度近視眼是爆發性出血的高危因素。高度近視眼患者，眼軸增長，鞏膜硬度降低，脈絡膜血管脆性增加，若手術中眼壓波動大，在睫狀體上腔及赤道部前方區的睫狀體、脈絡膜與鞏膜間膠原纖維板狀組織薄弱處，易產生出血、滲出、水腫和脫離，當穿過脈絡膜的睫狀后短后長動脈過度伸展就會破裂[5]，引起脈絡膜上腔出血。術前可以考慮使用靜脈高滲劑或碳酸酐酶抑制劑使眼球軟化[6]，以減少爆發出血的風險。

高度近視眼術中爆發性脈絡膜出血時，處理方法無特殊。首先立即縫合切口，給予鎮靜劑，安靜休息，除了給予高滲制劑等藥物控制眼壓，止痛，局部及全身皮質類固醇抗炎以外，必要時則采取手術治療，即鞏膜造口放液聯合玻璃體切除及氣體填充或者硅油填充。一般在SCH發生后7～14 d[7]采取干預治療，此時破裂的血管已經愈合，脈絡膜急性充血基本消退，纖維增生尚未完全形成；凝血塊完全液化后行鞏膜切開，盡量減少探查殘余凝血塊的操作，降低再出血及視網膜損傷的風險。有研究表明，SCH出血后2周[8]左右最適合手術，有報道顯示18例SCH血凝塊完全液化時間為6～25 d[9]。若出血更長時間后進行手術引流，則存在網膜增殖牽拉，變成為復雜的視網膜玻璃體手術。手術中完全性玻璃體切除，若后極部脈絡膜上腔積血不易充分引流，可玻璃體腔注入全氟化碳[10]推壓積血向前擴延，以利徹底引流。還有學者采取結膜下引流聯合玻腔注入惰性氣體的手術方法。Sengal Nadarajah等人[11]在出血至少24 h（1～10 d）后采取引流，經鞏膜做兩個切口，一個作為引流口，另外一個作為膨脹氣體的注入隧道，注入的膨脹氣體有利于眼內維持正壓環境，使引流液進一步排出，但由于氣體的膨脹性及注入量難以估量，故術后可能出現高眼壓。

由于SHC預后極差，所以我們應該盡量避免SHC的發生。術前應該進行全面詳細的全身檢查和眼科檢查，警惕是否存在相關的危險因素，如果術眼突然出現劇烈疼痛，應警惕脈絡膜上腔出血的發生，要及時診斷并妥善處理，在適宜的時機行脈絡膜上腔出血引流和玻璃體視網膜手術，最大可能地挽救患者部分視力。由于本研究收集病例數較少，且為回顧性分析資料，日后還應進行該病大樣本的相關因素、病程和療效的長期觀察。