無鼻內鏡下RS置管術治療淚道阻塞的臨床療效

王瑞紅，梁娜

淚道阻塞是眼科常見病之一，約占眼科門診患者3%[1]，特別是在農村或衛生條件較差的地區發病率更高。它以溢淚或流膿為主要臨床表現，嚴重影響患者的正常生活和工作，由于淚液的存留可引起慢性結膜炎、下瞼和面頰部濕疹性皮炎、甚至失明等，部分患者由于長期擦拭不當發生下瞼外翻，加重溢淚等[2]。雖然淚道阻塞的治療方法繁多，但理想的治療方法是簡單、有效，既從解剖學上達到重建，又從生理學上恢復功能，從而達到改善患者視覺相關的生活質量[3]。隨著醫療技術的不斷提高，眾多淚道置管材料的涌現使之成為可能。本文旨在探尋一種操作簡單，無需借助昂貴的醫療器械，效果肯定，能夠在基層醫院廣泛開展的方法。本研究收集分析了邯鄲市眼科醫院2016年8月—2017年12月收治的淚道阻塞患者行RS型淚道再通管（RS-type lacrimal intubation，RS管）植入術和對照組行環形淚道置管植入術的臨床資料，意在闡述RS管治療淚道阻塞的療效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年8月—2017年12月在邯鄲市眼科醫院收治的淚道阻塞患者62例80只眼，其中男20例（24 只眼），女 42例（56只眼），年齡 25～68歲，平均46.54歲，根據入院時間分為治療組和對照組。治療組36例（47只眼）行RS管植入術，對照組26例（33只眼）行環形淚道引流管植入術。所有患者術前需行淚道沖洗及淚道探通術。

1.2 診斷標準、納入標準和排除標準

診斷標準[4]：淚道阻塞 （1）淚道沖洗結果：沖洗液完全從注入原路返回，為淚小管阻塞；沖洗液自下淚小點注入，液體由上淚小點返流，為淚總管阻塞；沖洗有阻力，部分自淚小點返回，部分流入鼻腔，為鼻淚管狹窄；沖洗液自上淚小點返流，同時有粘液膿性分泌物，為鼻淚管阻塞合并慢性淚囊炎。（2）淚道探通術：診斷性淚道探通有助于證實上淚道 (淚小點、淚小管、淚囊)阻塞的部位。（3）X線碘油造影：用以顯示淚囊大小及阻塞部位。

納入標準：（1）明確存在溢淚及反復發作史，淚道沖洗均表現為下沖上返或上沖下返或原沖原返或伴少量膿性分泌物。（2）能夠配合完成研究所有觀察項目及隨訪。（3）知情同意并簽訂知情同意書

排除標準：有眼外傷、下瞼外翻、急、慢性淚囊炎、淚囊腫瘤、鼻腔器質性病變、新生兒淚囊炎等的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 手術材料 （1）RS管(由濟南晨生公司生產)：兩根金屬針外套硅膠管組成的淚道支撐物，長度約7 cm，兩端直徑約1.5 mm，中間段直徑約0.8 mm，金屬針長約4 cm，韌性好，頭端鈍圓。（2）環形淚道引流管（由山東福瑞達公司生產）直徑約為0.6 mm，長約20 cm，中間為硅膠管，直徑約0.5 mm，長約10 cm，兩端連接金屬探針，牽引鉤1根。

1.2.2 術前準備 所有病例術前均采用左氧氟沙星滴眼液（日本參天制藥）常規預防點眼每天3～4次，淚道沖洗有少量膿性分泌物患者加用頭孢氨芐片口服 3～7 d。

1.2.3 麻醉方法 術眼結膜囊點普魯卡因滴眼液2滴，對照組選用含呋麻滴鼻液、腎上腺素注射液的利多卡因沙條填塞患側鼻腔下鼻道處行表面麻醉及收縮下鼻甲粘膜，2組均采用濃度為20 g/L的鹽酸利多卡因3～4 ml行患側滑車下及眶下神經阻滯麻醉。

1.2.4 手術方法 治療組：（1）淚點擴張器擴張上、下淚小點，淚道探針經上下淚小點、淚小管、淚囊、鼻淚管至鼻腔，在狹窄或阻塞處需要反復探通。（2）RS管的一端在金屬針支撐下，依次經過下淚小點、淚小管、淚囊、鼻淚管至鼻腔，拔出探針，按住金屬針進口處偏上側，從開口處往軟管內注水，患者感到鼻咽部有水后，表示插管成功；同樣方法將RS管的另一端插入上淚小點，依次經淚小管、淚囊、鼻淚管至鼻腔，按住金屬針進口處偏上側，從開口處往軟管內注水，患者感到鼻咽部有水后，表示插管成功，回退拔出金屬針，將RS管留置于淚道內。深度以藍色標志線暴露于內眥部即可。對照組：（1）將帶有探針的環形淚道引流管從下淚小點進入下淚小管、淚總管、淚囊，經淚囊進入鼻腔，依靠經驗豐富的醫師采取盲勾方式將探針及硅膠管勾出鼻腔。（2）同樣方法將上淚小管探針及硅膠管勾出鼻腔。少數不能勾出的患者須借助鼻內鏡，勾管動作須輕柔，因易損傷鼻黏膜和下鼻甲，導致鼻腔出血，此步驟尤其對于基層醫院醫師較難于掌握。從鼻腔用止血鉗夾住硅膠管尾端并打結，剪除多余部分，放入下鼻道，術后囑患者勿擤鼻，以免脫管。

1.2.5 術后處理 2組患者均采用左氧氟沙星滴眼液點眼預防感染，每天4次。所有患者術后7 d、14 d由上淚小管進針作淚道沖洗(妥布霉素+地塞米松混合液)，以后（拔管前）每個月沖洗1次，結膜囊有分泌物、內眥部紅腫患者適當增加沖洗次數。術后6個月拔管。拔除RS管：用鑷子夾住藍色標志中間處硅膠管，向顳側緩慢抽出RS管即可；拔除環形淚道引流管：囑患者擤鼻將打結硅膠管尾端從鼻腔夾出，剪斷打結處，用鑷子夾住上、下淚小點中間處硅膠管，向顳側均勻用力抽出引流管即可。個別患者因不能將硅膠管尾端從鼻腔擤出，需要借助鼻內窺鏡牽出打結處。

1.3 觀察指標

（1）沖洗時注意淚道是否通暢，沖洗液有無返流，有無膿性分泌物返流和硅膠管的位置是否正常。（2）觀察患者癥狀是否改善及眼部有無過敏現象。（3）觀察內眥位置，有無淚小點豁開、淚小點外翻、淚小管撕裂等情況。術后第7 d、14 d各隨訪1次，以后每個月（拔管前）隨訪1次，3～6個月后拔管，拔管后每個月隨訪1次，6個月后隨訪結束。

1.4 療效評價標準[5]

（1）治愈 拔管6個月后患者主觀癥狀消失，淚道沖洗通暢，無膿性分泌物；（2）好轉 置管期和拔管后患者主觀癥狀明顯好轉但偶有溢淚，淚道沖洗通暢稍有阻力。（3）無效 術后主觀癥狀未改善，淚道沖洗不通。治愈率=治愈眼數/總眼數×100%；好轉率=好轉眼數/總眼數×100%；總有效率=治愈眼數+好轉眼數/總眼數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS24.0統計學軟件進行數據處理。2組患者術后療效及并發癥的發生情況用例數和百分比表示，運用Fisher確切概率法進行2組間比較,以P＜0.05認為有統計學意義。

2 結果

2組術中鼻出血比較：對照組術中因不涉及鼻腔操作，故無鼻出血情況發生；對照組(33只眼)因需要從鼻腔勾管，導致患者均出現鼻出血情況，二者差異有顯著統計學意義(P＜0.05)。（表1）

2組臨床療效比較：治療組(47只眼)中治愈41只眼(87.2%)，好轉 4 只眼(8.5%)，無效 2 只眼(4.3%)，有效率95.7%；對照組(33只眼)中治愈21只眼(63.6%)，好轉 8只眼(24.2%)，無效 4只眼(12.1%)，有效率87.9%，二者差異有統計學意義(P＜0.05)。（表2）

表1 2種淚道置管法術中鼻黏膜出血率比較

表2 2種淚道置管法治療有效率比較

2組術后并發癥比較：隨訪結束時62例患者內眥位置良好，無淚小點豁開、淚小點外翻、淚小管撕裂等并發癥。但少有脫管發生，其中治療管組(47只眼)中脫管1只眼，脫管率為2.1%；對照組(33只眼)中脫管2只眼，脫管率為6.1%。均為患者術后操作不當所致，給予重新置管，隨訪時淚道沖洗通暢。二者差異無統計學意義(P＞0.05)。（表3）

表3 2種淚道置管并發癥的比較（眼只數）

3 討論

淚道阻塞是指眼睛或鼻部受炎癥、外部創傷、先天性異物等多種原因引發了淚道管腔出現黏膜水腫、滲血以及黏連等現象，從而導致的淚腔管道阻塞，該病目前在我國的發病率相對較高[6]。可導致急、慢性淚囊炎、慢性結膜炎等，引起內眥部皮膚紅腫，也可形成膿腔、竇道，遷延不愈，形成瘢痕影響患者容貌。目前治療原則為解除淚道狹窄或阻塞，恢復其生理功能，使淚液引流通暢，避免淚道炎癥。臨床治療方法主要包括經皮膚淚囊鼻腔吻合術、淚道置管術、內窺鏡下淚囊造口術、淚道激光成形術、淚道探通術等[7]。后3種須借助內窺鏡，該設備昂貴，基層醫院鮮有配備，醫師沒有該方面的臨床經驗，且治愈率低，容易復發[7-9]，難以在臨床廣泛開展。雖然鼻腔淚囊吻合術被公認為最有效的方法，但是需要改變淚道的正常結構且術式較為復雜，耗時較長、術后在顏面部留下永久瘢痕，患者不易接受，更重要的是不適用于淚總管阻塞、淚小管阻塞的治療[10]。

淚道置管術是將淚道引流管放置在淚道內，其治療機制是應用引流管對淚道病變部位的支撐、隔離、擴張和引流作用為淚道自我修復創造環境和贏得時間，待阻塞、狹窄或外傷的淚道恢復至通暢的生理淚道后再取出[11]。近年來，越來越多的臨床醫師青睞于環形淚道引流管，采用的是硅膠管，它具有光滑、質軟、生物相容性好、化學性穩定等優點，長期放置無毒性及刺激性，也不影響患者日常生活、工作，被認為是較好的置管材料[11-13]。本研究采用的RS管隸屬于硅膠管，不同的是它的管體兩端粗，中段細(直徑約 0.8 mm)，粗段(直徑約 1.5 mm)折疊后置入鼻淚管后擴張更充分(淚小管直徑為0.3～0.5 mm，鼻淚管管徑約4 mm)，細段(直徑約0.8 mm)留置于淚小管處，弧度自然，透明隱形，并且在睜眼、閉眼瞼的過程中在淚道內輕微滑動，利用淚管產生的虹吸作用引導淚液流入淚小管。從表2中可以看出對照組有效率87.9%，與已往報道87%～92%一致[11,14-15]。治療組有效率95.7%，二者差異有統計學意義。RS管不僅能夠擴張支撐全程淚道，而且管體蠕動同時促進淚液引流，消除了淚囊感染灶，從而保證了遠期效果，置管期間又不影響患者正常生活和工作。

另外，環形淚道引流管術因需要從鼻腔盲勾出探針連帶硅膠管，術前需要呋麻滴鼻液和腎上腺素注射液填塞鼻腔，收縮下鼻甲，尤其是由于勾管造成術中不同程度的醫源性鼻出血（表1），手術耗時較長，難度較高，患者疼痛較大，必要時還需要借助鼻內鏡勾管、拔管，因此不但要求臨床大夫技術較高，醫院配備鼻內鏡器材，而且患者醫療費用較高等缺點不利于基層醫院廣泛開展。RS管下端是靠粗細段連接的膨大卡在鼻淚管處，不需要在鼻腔操作，避免了術中發生醫源性鼻出血。它呈“C”字形,放在上、下淚小點之間，降低剪切力，從表3可發現治療組中淚小點豁開、淚小點脫出、淚小管撕脫等置管并發癥率幾乎沒有，僅出現少量脫管,約占4.3%。而2組脫管率差異無統計學意義，可見RS管具有環形淚道引流管術后并發癥較少的優點。脫管原因可能為患者術后護理意識不強，眼部不當操作造成脫管，少部分患者出于好奇心理，將淚管自行拔出。為預防脫管發生，在日后臨床工作中，需加強術后注意事項宣傳教育，強調淚道置管的重要性，叮囑患者減少眼內眥部不當操作。其次，該術式可重復性高，必要時可再次行RS管植入術，即便術后無效也可以改為淚囊鼻腔吻合術。

此外，在RS管植入術操作中，獲得以下臨床經驗：（1）掌握好手術適應癥，排除非淚道原因引起的溢淚等疾病，如角膜病、結膜炎等眼表疾病；排除鼻部疾患如萎縮性鼻炎、淚囊腫瘤等[16]；（2）探查淚道時，動作需輕柔，時間不易過長，防止水腫加重進而形成假道；（3）RS管需要借助金屬針，在插入淚囊時，不能用蠻力，防止盲端穿破；（4）插入上、下淚小管后，拔出金屬針，一定要從金屬針開口處注水，患者鼻咽部有水，才能證明插管成功，避免插入假道；（5）插入下淚小管后，盡量將下端盡量多的留于下淚小管，超過藍色標志約2～3 mm，避免在插入上淚小管時將下端帶出；（6）術后囑患者盡量避免內眥部操作，避免RS管脫出；（7）采用妥布霉素+地塞米松注射液沖洗淚道不僅可以防止瘢痕形成，使管壁修復更光滑，還可以明顯減輕黏膜創面與硅膠管壁相觸時的炎癥反應。

綜上所述，RS管除具有硅膠管質軟，具有一定彈性，無毒性反應，并與組織有良好的相容性，對眼組織無刺激反應，患者能耐受長期留置不遺留瘢痕,效果可靠等優點[7]，術后導管隱匿,不影響外觀，置管期間不影響工作和學習；迂回在內眥部，抵消眼輪匝肌造成的下瞼張力，使內眥角理想成形，很好的避免了淚小點豁開、外翻、撕裂等。在此基礎上，RS管管體設計合理，全程充分擴張淚道提高手術成功率同時，操作簡單，耗時較短，無需借助鼻內鏡勾、拔管，可見在不具備鼻內鏡的條件下RS管最大程度地避免了醫源性損傷。另外，無需特殊材料，術式可重復性強，患者痛苦小，治療時間短，醫療費用低，容易接受。所以，RS管是治療淚道阻塞理想的淚道置管，在基層醫院中能夠廣泛開展。