不同術式治療60例慢性淚囊炎的臨床療效比較

張守凱，梁丹茹，劉勤

慢性淚囊炎常常發生于中老年女性的淚道阻塞 性疾病之一，中老年女性占75%～80%，男女比例為1:1.57。臨床表現為反復發作的溢淚、溢膿，最后引起鼻淚管堵塞。在患者免疫力下降時可誘發急性感染，甚至眼眶蜂窩織炎的發生，通常需要進行手術［1-2］。鼻內窺鏡技術下的鼻腔淚囊吻合術由于其具有損傷小、患者疼痛感小、視野清晰、術中出血量較少、術后恢復快等特點，已成為目前治療慢性淚囊炎的主要手段［3］。近年來，鼻淚管“Y”型支架植入治療慢性淚囊炎的效果已逐步得到臨床醫生的認可[4]。我科與眼科合作，自2017年1月—2018年6月收治慢性淚囊炎患者60例，分別行鼻淚管“Y”型支架植入術和經內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術，比較2組的術后療效及并發癥情況，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

收集自2017年1月—2018年6月來自甘肅省人民醫院的慢性淚囊炎患者60例。采用鼻淚管“Y”型支架植入術的患者30例（30只眼），分為A組，男性患者 8例（8只眼），女性 22例（22只眼），年齡29～72歲；采用內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術治療的患者 30例（30只眼），為 B組，男性 12例（12只眼），女性18例（18只眼），年齡30～75歲。2組患者的年齡及性別比較，均無明顯的統計學差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標準、納入標準和排除標

1.2.1 診斷標準[1]有溢淚癥狀，沖洗淚道不通暢，且有膿性分泌物返流。

1.2.2 納入標準 （1）符合診斷標準，淚道和淚小管通暢，無狹窄粘連。術前由經驗豐富的眼科醫生行淚道沖洗，確定診斷。（2）年齡≥18歲；（3）知情同意并簽署知情同意書者。

1.2.3 排除標準 （1）鼻道嚴重狹窄；（2）外傷性鼻淚管阻塞患者；（3）嚴重全身系統性疾病；（4）不能耐受手術的患者。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備 所有患者經完善全面的術前檢查，包括血常規，肝腎功能，止凝血功能，胸部X光檢查，心電圖，術前常規行鼻竇CT冠狀位檢查等。術眼常規抗生素滴眼。鼻腔使用呋麻滴鼻液收縮鼻腔血管。若患者存在高血壓病和糖尿病，術前控制血壓至 150/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，空腹血糖控制至10 mmol/L。手術前常規沖洗淚道及結膜囊。鼻淚管“Y”型支架植入術均由同一眼科醫生完成，所有的鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術均由同一耳鼻喉科醫生完成。

1.3.2 鼻淚管“Y”型支架植入術[3]患者取仰臥位，消毒、鋪無菌巾，下鼻道填塞呋麻滴鼻液棉簽，收縮鼻黏膜，淚小點用愛爾卡因滴眼液行表面麻醉，利多卡因注射液2.5 ml篩前神經，眶下神經阻滯浸潤麻醉。用淚點擴張器擴張下淚小點，淚道探針經下淚小點、淚小管及鼻淚管探入下鼻道。將3-0絲線經空心探針插入下鼻道，并從前鼻孔取出下端絲線。將絲線與鼻淚管支架上方的線圈打結，打結處涂抹抗生素眼膏，由上方淚小點處絲線的另一端逆行將鼻淚管"Y"型支架植入淚囊區，用生理鹽水沖洗淚道3～4次，去除淚道內、鼻淚管支架中血凝塊、眼膏等雜物，確保鼻淚管支架位于淚囊區。

1.3.3 鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術 結膜囊表面進行麻醉2～3次，腎上腺素的棉紗片收縮鼻腔粘膜2～3次，10 mg/L 利多卡因 5 mL （加 5～6 滴 1∶1000 腎上腺素）在鼻內對鉤突的后界、淚骨及上頜骨額突表面粘膜進行浸潤。篩前神經、眶下神經和滑車神經阻滯麻醉。在鼻內鏡的直視下以鉤突為后界，以鐮狀刀做平中鼻甲前端直徑約1.5 cm的弧形切口，至骨表面，分離局部黏膜并將其后翻，暴露上頜骨額突及淚骨前部，用電鉆磨除上頜骨額突，并分離淚骨前部并將其鉗除，形成直徑為10 mm大小的骨窗，吸除積血，積液，充分暴露術野。另一助手協助沖洗淚道，內窺鏡下見淚囊區隆起，確認淚囊所在區域，在內窺鏡下使用鼓膜刀“U”型完整切開淚囊內側壁，判斷切開的淚囊內側壁是吻合口，將淚囊瓣向鼻腔內翻轉，用之前后翻的黏膜瓣將淚囊瓣覆蓋。術畢，鼻腔內填塞錐形的膨脹海綿，一般填塞48 h。術后常規結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，眼墊包眼。

1.3.4 術后處理 2組患者均根據情況全身酌情口服羅紅霉素、口服強的松及腎上腺色棕片治療。術后3 d內術眼滴妥布霉素地塞米松滴眼液，每日6次，鼻腔滴呋麻滴鼻液，每日3次。術后第1 d及第7 d復查并行淚道沖洗，A組患者行鼻內窺鏡檢查觀察吻合口情況，若發現有血痂，分泌物堵塞吻合口，及時處理，術后1個月再次行淚道沖洗，以后每個月行1～2次淚道沖洗，觀察至術后12個月。

1.4 療效標準

有效：溢淚癥狀消失或者改善，沖洗淚道通暢或者雖有阻力但能通過，無膿性分泌物為治療有效。

無效：仍有明顯溢淚，淚道沖洗不通暢，仍有膿性分泌物為治療無效。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13統計軟件進行統計學分析，兩組計數資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2種手術方式療效比較

2組中所有60例患者均手術過程順利，術中術后未見嚴重并發癥，手術成功率100%，術后隨診12個月。隨訪至6個月，A組患者中有2例2只眼仍有溢淚流膿現象，沖洗淚道不通暢，治療無效，失敗率為6.67%（2/30），治療有效率為93.33%；B組失敗率為3.33%（1/30），有效率為96.67%。2組治療有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。12個月時淚道阻塞的發生率：A組為10%（3/30），B組為6.67%（2/30）。12個月時治療的有效率：A組為90%，B組為93.33%。2組間比較差異無統計學意義 （P＞0.05）。（見表 1）

表1 2種手術方式治療慢性淚囊炎的療效比較

2.2 手術并發癥

A組患者術中均有活動性出血，但出血量較少，壓迫止血后出血均能控制。術后1～3 d內有3例出現鼻腔少量活動性出血，給予鼻腔局部點呋麻滴鼻液后癥狀控制。B組患者術中鼻黏膜有少量出血，鼻腔局部呋麻滴鼻液后及壓迫止血效果好。

3 討論

本研究對比觀察鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術及鼻淚管“Y”型支架植入術在慢性淚囊炎患者治療的術后效果，結果顯示2種手術方式均能有效的治療慢性淚囊炎，2種術式在緩解溢淚、溢膿癥狀上均具有相同的效果 （隨訪12個月A組有效率為：90.00%，B組為93.33%），手術并發癥少，臨床選擇中可根據患者的具體情況選擇合適的術式。

傳統的鼻腔淚囊吻合術是治療慢性淚囊炎的經典手術方式，但該手術方式術中出血多，創傷大，且術后在面部會留有瘢痕而影響容貌，使部分患者及年老體弱無法承受[5-6]。近年來，鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術因其具有創傷小、面部無瘢痕的優勢，減少了患者的痛苦及出血量，保留了淚囊的原有功能，逐步得到臨床的推廣。但是該手術需要專門的鼻腔內窺鏡操作系統，設備昂貴，眼科醫師大多數沒有鼻內鏡操作基礎，該手術方式學習曲線長，難以在短時間內掌握，眼科醫生常用鼻淚管支架植入治療慢性淚囊炎，因此本研究中我科與眼科醫生合作進行2種術式的操作并對比觀察2種術式在治療慢性淚囊炎的療效。

據報道，鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術及鼻淚管支架植入術在治療慢性淚囊炎的成功率均為90%以上[7-8]。本研究鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術組1例患者，隨訪12個月時仍訴溢淚，沖洗淚道不通暢，可見膿液返流，鼻內窺鏡下檢查見造瘺口肉芽增生明顯，局部紅腫，堵塞造瘺口引起的淚道沖洗不通暢，經局部加強抗炎治療后繼續觀察。鼻淚管“Y”型支架植入術有2例患者出現淚道再次堵塞，成功率與既往研究一致，考慮原因為淚囊反復的炎癥引起的支架移位，從而導致支架無法起到擴張狹窄的淚囊的作用，從而導致手術失敗。由于2種術式各有優劣，影響鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術術后效果的主要原因為吻合口的肉芽形成，導致吻合口阻塞[9]。而影響鼻淚管支架植入術術后效果的主要為淚囊區的反復炎癥，支架移位及合并鼻腔內病變等[10-18]。臨床中應根據患者的經濟情況，全身是否耐受局部麻醉手術及是否合并鼻腔內病變選擇合適的手術方式。對于合并有鼻部病變的患者建議采用鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術，既往的文獻報道臨床中合并鼻部病變會導致造瘺口的阻塞，影響手術效果[7-8]，術中同時處理鼻部病變已普遍被臨床醫生所推薦。

綜上所述，不管是鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術還是鼻淚管支架植入術，在治療慢性淚囊炎時均具有療效好、創傷小，術后恢復時間短的特點，應根據患者的具體情況選擇的合適的手術方式。