雙眼眶Castleman病1例

季中錕 ，趙云 ，李浩晴 ，趙紅

Castleman 病（castleman’s disease，CD）又稱血管濾泡淋巴結增生或巨大淋巴結增生。臨床上較為少見，發生于眼眶者更為罕見。2017年3月收治1例雙眼眶Castleman病患者，現報告如下。

圖1 雙眼眶Castleman病患者雙眼外觀。1A右眼上瞼輕度腫脹，瞼裂高度為3 mm，第一眼位上瞼下緣在角膜上緣下6 mm，提上瞼肌肌力8 mm；1B左眼上瞼輕度腫脹，左眼瞼裂高度為8 mm，第一眼位上瞼下緣在角膜上緣下2 mm,上瞼肌肌力10 mm

1 臨床資料

患者，男性，63歲。因雙眼漸進性眼球突出2年，于2017年3月22日入住天津市眼科醫院。患者曾于2年前無明顯誘因出現雙眼眼球突出，自覺視力下降，于外院就診行眼眶CT檢查后診斷為“雙眼眶內占位病變”，未行進一步治療。近來自覺眼球突出癥狀逐漸加重來醫院就診。患者入院后全身體格檢查未見異常，生化檢查鈣磷代謝指標均在正常范圍內。既往史：高血壓病史20年，服降血壓藥物控制良好；腦栓塞病史11年；肺結節病病史2年。眼部檢查：矯正視力，右眼1.0，左眼0.8。雙眼眼球向前方突出，Hertel眼球突出計測量：右眼19mm，左眼19mm，眶距為105 mm。右眼眶內眼球上方可觸及一質硬腫物，B超測量其大小約為25 mm×20 mm×3 mm，右眼淚腺區可觸及一質硬腫物，B超測量其大小約為10 mm×5 mm×3 mm，兩部分腫物在可觸及范圍內似有間隔，腫物邊界欠清楚，不易推動。左眼眶內眼球上方可觸及一質硬腫物，B超測量其大小約為15 mm×10 mm×3 mm，左眼淚腺區可觸及一質硬腫物，B超測量其大小約為10 mm×10 mm×3 mm，兩部分腫物在可觸及范圍內似有間隔，腫物邊界欠清楚，不易推動。雙眼上瞼腫脹，右眼瞼裂高度為3 mm，第一眼位上瞼下緣在角膜上緣下6 mm，提上瞼肌肌力8mm（圖1A）。左眼瞼裂高度為8 mm，第一眼位上瞼下緣在角膜上緣下2 mm，提上瞼肌肌力10 mm（圖1B）。雙眼眼前節和眼底檢查未見異常。右眼上轉、外轉受限，其他方向運動基本到位。左眼眼球運動正常。 眼壓：右眼 19.6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼15.5 mmHg。影像學檢查：彩色多普勒超聲血流顯像，右眼眶內可見一前后徑約14.2 mm的病變區，左眼眶內可見一前后徑約10.0 mm的病變區，病變邊界較清楚，內回聲不均勻，其內可見血流信號，為動脈頻譜。眼眶CT：右眼淚腺區及眼球上方高密度不規則形腫物，腫物邊界欠清，均質，眶壁尚光滑，眼球向內向下向前方移位，病灶似累及淚腺和提上瞼肌。左眼球上方和淚腺區高密度不規則形腫物，邊界欠清，均質。血尿常規檢查正常，肝、膽、胰、脾、腎彩色多普勒超聲檢查均正常。胸部平片檢查未見異常。臨床診斷為：（1）雙眼眶內占位病變，（2）雙眼上瞼下垂，（3）高血壓病。

由于腫物為雙眼眶內發病，性質不明，征求患者同意后行右眼眶內腫物切除術。待病理檢查明確診斷后再擇期行左眼眶內腫物切除。于2017年3月23日全身麻醉下行右眼眶內腫物切除術。術中沿右眶上緣切開眶隔，見腫瘤彌漫無邊界，質硬，累及眶隔、提上瞼肌、淚腺，并沿眶壁向后延伸，與周圍正常組織粘連緊密。直視下分離腫物，檢查上直肌、外直肌完整，提上瞼肌部分受損。切除腫物送病理檢查：送檢組織為碎塊狀，黃白色、質韌腫物，堆積體積為42 mm×30 mm×10 mm。光學顯微鏡下觀察可見纖維組織內大量淋巴組織增生和淋巴濾泡形成，可見生發中心，濾泡之間有大量漿細胞浸潤(圖2)。免疫組織化學染色檢查：CD20(+)，CD3(+)，CD138（+），CD21（+），Bcl2（-），Ki67＞30%，Kappa(+)，Lambda(+)。 病理診斷：右眼眶內Castleman病（漿細胞型）。右眼術后2個月行左眼眶內腫物切除術，病理檢查證實為左眼Castleman病。患者右眼術后隨訪10個月，左眼術后隨訪8個月，至今未見復發。

圖2 雙眼眶Castleman病患者病理組織學（HE×100），光學顯微鏡下觀察可見纖維組織內大量淋巴組織增生和淋巴濾泡形成，可見生發中心，濾泡之間有大量漿細胞浸潤

2 討論

Castleman病是一類少見的以不明原因淋巴結腫大為特征的慢性多克隆性淋巴組織增生性疾病。由Castleman于1956年首次報道并命名[1]。該病好發于腋窩、縱隔、腹膜后及盆腔等部位的淋巴結。在如腦和眼眶等淋巴組織缺乏的部位發生者較為罕見。1993年Snead等[2]首次報道了一例組織病理學上確診的眼眶Castleman病，并認為病理組織學檢查是鑒別Castleman病、特發性眼眶炎癥及淋巴瘤的唯一方法。目前Castleman病的病因及發病機制尚不清楚，有研究認為它的發生可能與人類免疫缺陷病毒、人類皰疹病毒8（HHV-8）等病毒感染、細胞因子調節異常和血管增生等有關。目前臨床上研究較多且認為作用比較明確的是HHV-8和IL-6[3]。

臨床上，根據腫大淋巴結分布和器官受累的情況不同，將Castleman病分為單中心型（unicentric Castleman,UCD）和多中心型（multicentric Castleman,MCD）兩種類型。UCD又稱為局灶型，發病率約為47%～81%，最常見的病理類型是透明血管型60%～75%，中位發病年齡為30～40歲，最常累及縱隔淋巴結60%～75%，主要表現為單一部位淋巴結腫大，90%以上患者無全身癥狀，臨床過程一般呈惰性，通過手術切除病灶即可達到長期生存。MCD患者占19%～53%，其中漿細胞型最為常見，約占77%，發病年齡較UCD晚，中位年齡在50～60歲，臨床上常表現為多部位淋巴結腫大和多臟器受累，可有長期發熱、盜汗、全身乏力、消瘦、血細胞減少、血清IL-6升高、高免疫球蛋白血癥及肝脾腫大等全身癥狀，預后相對較差，需全身藥物治療，因此對于有癥狀的患者化療是首選治療方案[3]。

相對于單眼發病，臨床上雙眼眶內Castleman病更為少見，在既往國內外文獻中僅有少數個例報道。1999年Kurokawa等[4]學者報道了第一個雙眼眶病例。雙眼眶Castleman病好發于老年人，多為透明血管型，以淚腺腫大、眶周腫脹或眶內腫物為主要臨床表現。這類患者具有明確的多中心發病的傾向，故應進行全身系統性檢查[5]。本病例患者為雙眼眶內發病，病變累及雙眼眶內眼球上方和淚腺區，無全身癥狀，胸部及肝脾等檢查未見異常。目前考慮病變僅累及眼眶，因患者右眼球前突向內下方移位、眼球運動上轉受限、上瞼下垂呈“S”型，故為改善癥狀可先行右眼眶內腫物切除手術治療。擇期再行左眼眶手術治療。

根據其組織病理學特征分可將Castleman病分為透明血管型、漿細胞型和混合型。在已有的文獻報道中透明血管型最為多見，該型以濾泡間小血管玻璃樣變和散在淋巴濾泡增生為主要特點，其內常無生發中心，淋巴竇被擠壓而消失，部分周圍小淋巴細胞可環繞濾泡中心呈層狀排列似洋蔥皮樣結構；漿細胞型以淋巴濾泡間大量成熟漿細胞浸潤為主，可伴有增大的淋巴濾泡，淋巴竇常存在；混合型為上述兩型同時存在[6]。本病例患者組織病理分型為漿細胞型，符合上述特點。通過發病特點、臨床癥狀及影像學檢查，我們很難將Castleman病與眾多眼眶疾病如特發性炎癥、IgG4相關疾病和淋巴組織增生性疾病等相鑒別，故病理診斷就顯得尤為重要。

Castleman病的臨床表現、治療方法和預后很大程度上取決于其臨床和病理分型。對于UCD不論組織分型，其治療方法都是將病灶完整手術切除，預后較好，可長期存活；而MCD患者目前缺乏滿意治療方法，多采手術、化療、放療及生物治療等多種方法聯合應用，免疫調節治療包括糖皮質激素、干擾素、全反式維甲酸、沙利度胺等。近年來有文獻報道MCD患者預后較差，特別是多中心型漿細胞型，易復發或發展成卡波肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、霍奇金病而導致死亡[7]。本例患者經外側開眶后將腫物完整切除，術后予口服強的松激素治療，逐漸減量至停藥，右眼術后隨訪10個月，除出現上瞼下垂外無其他異常癥狀。左眼術后8個月未見復發。

眼眶Castleman病臨床表現多樣且缺乏特征性，這使得該病的診斷極具挑戰性，故臨床上進行組織活檢或腫物切除術后的組織病理學診斷至關重要。同時進一步提高臨床醫師對該疾病的認識，使患者能夠得到早期、充分、個性化的治療，改善其預后。