醫療服務價格調整對醫、患、保的影響
——以A市為例

■文／楊艷 秦森

為加快推進城市公立醫院綜合改革，根據《國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》(國發〔2016〕78號)、《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》(國辦發〔2015〕38號)和《中共中央辦公廳國務院辦公廳轉發〈國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見〉的通知》等有關文件精神，破除“以藥養醫”機制，A市自2017年9月1日起，市城區各公立醫院取消藥品加成和降低大型醫用設備檢查治療價格，同時實施醫療服務價格與醫保支付、財政補償機制同步調整，因藥品零差率銷售減少的合理收入,通過醫療服務價格調整補償90%,財政按照原供給渠道補償10%。醫保部門作為醫療服務價格調整補償機制主體，應及時對此次改革產生的影響進行分析評估，以期完善政策，既確保改革目標實現，又有效控制醫?；鹬С鲈龇?。

醫療服務價格改革主要內容

按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，取消藥品加成，合理調整提升體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格，降低大型檢查項目收費標準。A市醫療服務價格改革主要內容有：藥品（中藥飲片除外）實施零差價銷售，在現行治療費標準的基礎上上調14%—16%，在現行手術費收費標準的基礎上上調20%—25%，在現行床位價格的基礎上上調5元。在現行護理服務項目收費標準的基礎上，每日每床上調7元；在現行住院診查費醫療標準的基礎上每日每床上調6—7元；大型醫用設備（MRI、CT、PET）檢查治療項目在原有價格基礎上下調6%。

A市城區有近20家公立醫院，為對比改革前后醫療費用、醫保報銷、患者自付及醫院補償情況，選取A市改革前后兩年（2016年9月至2018年8月）公立醫院的住院醫療服務、醫療保險報銷、醫院運營等有關數據進行對比分析。

改革對各方的影響

公立醫院收入結構得到優化。2017年9月至2018年8月，A市市區公立醫院醫療服務價格改革后醫療費用保持快速增長，住院診療出院人次42萬人，比上期增長10.5%；門急診人次453萬人次，同比增長8.4%；住院醫療收入37億元，同比增長19.4%；門診收入9.4億元，同比增長20.5%（見表1）。

醫療服務價格調整后醫療收入有較大增幅，既有就診人次增加的原因，也有次均費用增長的因素。醫務性收入占比從改革前的28.82%提高到32.13%，增加了3.31個百分點；檢查化驗收入占比微降，從21.91%減少到21.5%；藥品收入占比明顯減少，從37.44%降低到33.24%，下降4.2個百分點。由此可見，A市公立醫院收入結構有了明顯的調整，醫藥零差率造成藥品收入減收，藥占比有顯著下降，醫療服務價格調整使得醫務性收入有明顯提升。

醫保費用增速大于醫療費用增速。

A市市區公立醫院均為醫保定點機構，伴隨著參?；颊咦≡喝舜渭按尉M用的增加，醫?；鹬С鲆裁黠@增加。2017年9月至2018年8月，A市市區公立醫院醫療服務價格改革后醫保費用保持快速增長，職工醫?？傎M用7.5億元，比上期增長34%，報銷比例從上期76.97%下降到71.09%；居民醫?？傎M用23.9億元，比上期增長27.8%；醫?；颊咦≡嘿M用也提高到31.4億元，比上期增長29.1%；醫保患者費用占住院患者費用比例，從上期78.29%提高到85.28%；醫保統籌基金支付費用從上期13.1億元提高到16.5億元，增長率26%（見表2）。

表2 醫保費用和參保人員費用情況對比表

公立醫院醫保住院患者費用增幅較大，職工醫?；颊吆途用襻t?；颊哔M用增速比住院總費用增長率分別高出14.6個百分點和8.4個百分點。異地未轉診患者的增加，導致醫保基金報銷比例下降。醫?；颊哔M用占公立醫院住院費用比例也越來越高，作為此次醫療服務價格調整的主要買單者，醫?；鹪诠⑨t院開展醫藥價格調整中發揮作用至關重要，這也導致醫?；鹬С隹焖僭黾?。

公立醫院醫保補償基本到位。此次改革出發點是破除“以藥養醫”機制，在經歷改革一年后，A市藥品類零差率減收2.17億元，檢查、化驗類減收0.16億元，合計減收2.33億元；通過提高診查、治療、手術類增收2.11億元，醫療服務價格調整補償水平達到90.56%，醫院人員支出占業務支出的比例也從改革前的33.98%提高到35.36%，增幅1.38個百分點，醫務人員收入有了切實提高。

結論和建議

根據“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃，要堅持醫療、醫保、醫藥聯動改革，應按照騰空間、調結構、保銜接的要求，統籌推進管理、價格、支付、薪酬等制度建設。此次A市公立醫院醫療服務價格調整政策基本達到了藥品零差率落地、公立醫院收入結構得到調整、醫保補償機制基本建立、醫務人員技術勞務價值得到合理體現的結果，完成了破除“以藥養醫”機制的主要目標，達到了“騰籠換鳥”的效果。

但是，通過分析也發現了一些問題。一是醫保基金支出增速過快。此次醫?；鹱鳛楦母镏饕I單方，承擔了改革轉制的主要支出壓力，醫?；鹬С鲈鏊倜黠@超出公立醫院醫療費用增幅，控費壓力顯著增強。二是檢查化驗收入無明顯降低。雖然此次大型醫用設備檢查治療項目在原有價格基礎上進行下調，但中小型檢查和化驗價格升降不一，存在著次均檢查、化驗項目增多的傾向，導致檢查化驗收入無明顯降低。三是異地轉診流程需優化。雖然醫?；鹬С鲈鏊倜黠@，但由于異地未轉診人員就醫增多，導致醫保報銷比例略有下降，醫保患者獲得感未得到提升。四是個別縣區地方財政補貼未及時到位。作為需同步建立的財政補償機制，地方財政補貼未及時到位影響了公立醫院在醫療服務價格改革中的積極性，對醫務人員勞務性收入也產生一定的負面影響。

鑒于此，筆者建議從以下4個方面完善政策，加強引導。

加快醫保付費方式改革，實行多元復合式醫保支付方式。對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）、按病種分值（點數法）付費，對長期住院、慢性病住院醫療服務按床日付費等。對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。進一步強化醫保對醫療服務的監管，建立健全覆蓋醫療、醫藥、醫院以及醫保支付全過程、全方位的綜合監管體系。

建立動態調整醫療服務價格機制。

通過醫療服務價格動態調整的方法，解決公立醫院開展醫療服務價格調整后部分收入結構不合理、補償不到位的問題，并定期根據醫療服務變化情況，持續完善價格政策。還可以利用藥品集中采購降價騰出的空間，持續對醫療服務價格進行結構性調整，進一步減輕人民群眾看病負擔，體現醫務人員的技術勞務價值。

進一步優化異地轉診流程。要進一步簡化異地轉診手續，加強對醫?；颊叩男麄?，避免自行轉院造成報銷比例的降低；同時，應加強對異地就醫人員的政策引導，結合分級診療制度，逐步實現基層首診和雙向轉診。

加大財政投入力度。為更好地確保公立醫院醫療服務價格調整政策持續發力，推動公立醫院回歸公益屬性，各級財政應加大投入以補償部分醫療服務成本，以期逐步形成患者較少支出、醫院收支平衡、醫?；鹌椒€運行的局面。■