微創(chuàng)拔牙法對降低長期口服華法林患者拔牙出血率的臨床研究

岳磊 張英懷 霍海洋 范戌輝 屈鵬飛 楊威

050000石家莊, 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院口腔頜面外科

華法林主要應(yīng)用于防止血栓栓塞性疾病，但是其不良反應(yīng)，例如出血也受到廣泛重視。目前對于必須拔牙又長期口服華法林的患者，如何減少拔牙后出血的發(fā)生率，國內(nèi)外沒有統(tǒng)一的答案，部分學(xué)者建議術(shù)前停用華法林5 d以上，并于術(shù)前應(yīng)用低分子肝素橋接治療[1]。然而停用華法林可能造成的心腦血管血栓的風險卻高達0.7%[2]，甚至可能危及患者的生命。如何在能夠保障患者生命安全又不停藥的前提下降低拔牙后出血率，是個需要探討的問題。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計

納入標準：①長期口服華法林的患者且不應(yīng)用其他抗凝藥，例如阿司匹林等；②年齡18～60 歲之間； ③INR小于4.0；④僅拔除1 顆簡單牙或復(fù)雜牙(不包括阻生齒)； ⑤患者知情同意。排除標準：①無血液性疾病及其他凝血障礙; ②同期使用其他抗血栓藥物或有活血功能的中藥; ③吸煙、酗酒者; ④ASA≥Ⅲ 級; ⑤有其他拔牙禁忌證。

1.2 臨床資料

選擇2016-01～2018-01就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院口腔外科長期口服華法林的拔牙患者56 例。

1.3 研究方法

本實驗采用隨機數(shù)字分組的方法，按照患者的就診順序?qū)⒒颊叻譃閷嶒灲M和對照組，每組28 個病人。術(shù)前仔細詢問入組患者的系統(tǒng)病史及用藥情況，并詳細查體，完善?？茩z查，常規(guī)拍攝牙片、曲面斷層、血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝功能、心電圖等術(shù)前檢查。每次為每位患者拔除1 顆簡單牙或復(fù)雜牙，包括①殘根、殘冠(無根尖囊腫或膿腫)；②正畸需拔除的前磨牙；③患有牙周病的牙齒；④外傷后根折或松動脫位的牙齒。對于需拔除多個牙齒的患者，僅第一次拔牙納入實驗分組，后續(xù)拔牙按照常規(guī)病人對待。

1.4 麻醉和手術(shù)方法

實驗組：將患者安置在獨立局麻手術(shù)間，向患者交代術(shù)前術(shù)后注意事項，緩解患者緊張情緒。麻醉均采用4%阿替卡因腎上腺素注射液(法國必蘭公司)和STA無痛麻醉儀(MILSTONE公司，美國)進行局部浸潤麻醉。手術(shù)由一名經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師完成，術(shù)中采用微創(chuàng)拔牙器械，利用 45°仰角沖擊式氣動手機及外科專用切割鉆、金屬吸唾器、頰部拉鉤、橡膠咬合墊等新型器械，所有拔牙過程均未采用翻瓣去骨的方法。完整拔除患牙后采用壓迫止血的方法，患者留觀1 h，記錄出血情況。

對照組：將患者安置在獨立局麻手術(shù)間，向患者交代術(shù)前術(shù)后注意事項，緩解患者緊張情緒[3]。上頜牙齒麻醉采用4%阿替卡因腎上腺素注射液局部浸潤麻醉；下頜牙齒采用2%鹽酸利多卡因神經(jīng)阻滯麻醉，可能采用敲擊及增隙方法拔除患牙。拔牙后采用壓迫止血的方法，患者留觀1 h，記錄出血情況。

1.5 觀察指標及出血后處理措施

拔牙術(shù)后分別于30 min，60 min時記錄患者有無拔牙后出血情況，并于術(shù)后1、3、7 d時電話隨訪病人，記錄出血情況。

對于拔牙后3 d內(nèi)有滲血或1 d內(nèi)有活動性出血的患者，記為有出血。對于拔牙后60 min內(nèi)有活動性出血的患者可于手術(shù)日當天給予再次清理牙槽窩，再生纖維素(速即紗)充填壓槽窩并嚴密縫合的方法止血。對于拔牙后有少量滲血，且壓迫止血有效，滲血隨時間延長減少的患者可增加壓迫時間止血。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 19.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，試驗組和對照組，兩樣本率的比較采用χ2檢驗。P<0.05差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)χ2檢驗微創(chuàng)拔牙組和傳統(tǒng)拔牙組的拔牙后出血率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示微創(chuàng)拔牙法可降低長期口服華法林患者的拔牙后出血率(表 1)。

表 1 微創(chuàng)拔牙組和傳統(tǒng)拔牙組對于長期口服華法林患者拔牙后出血率的比較

組別未出血出血總計出血率實驗組271283.6%對照組2352817.8%

3 討 論

華法林作為一種有效的抗凝劑，已經(jīng)廣泛被心腦血管醫(yī)師應(yīng)用于抗血栓栓塞性疾病的預(yù)防及治療中。對于長期口服華法林的患者，拔牙前通常需要 1 周前停藥。然而，停用華法林期間若形成血栓，是否會對患者造成不可挽回的損失，這一系列問題長期困擾著口腔外科醫(yī)生[4]。目前最新的研究對這一問題并沒有統(tǒng)一的意見，有學(xué)者[5]認為可在術(shù)前5 d停用華法林或用低分子肝素橋接治療等方法來降低拔牙后出血的風險.還有學(xué)者認為當INR指數(shù)控制在3.5以內(nèi)時可拔除簡單的牙齒，而不引起嚴重的出血[6-8]。

微創(chuàng)拔牙術(shù)[9]就是在拔牙過程中，通過使用標準的拔牙器械，應(yīng)用微創(chuàng)的手術(shù)技巧，使拔牙過程對患者產(chǎn)生的身心創(chuàng)傷和影響最小化。另有說法，華法林對拔牙創(chuàng)面的影響可能與隨著拔牙手術(shù)難度的增加，拔牙創(chuàng)面的擴大，拔牙后局部軟硬組織損傷越大而越大。對于有全身系統(tǒng)性疾病的人群，減少拔牙創(chuàng)傷的意義更不容忽視[10]。實驗結(jié)果表明，對于口服華法林的患者，在不停藥的前提下，微創(chuàng)拔牙組僅有1 例出血，傳統(tǒng)拔牙組有5 例出血，拔牙后出血率分別為3.6%和17.8%，P<0.05。提示微創(chuàng)拔牙可有效降低口服華法林患者的拔牙后出血率。

綜上所述，在不停用華法林的情況下微創(chuàng)拔牙術(shù)可有效降低患者的拔牙后出血率，而避免了停藥后形成血栓的風險，減輕了患者的痛苦。