腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石患者的臨床療效和安全性

關(guān)文峰，何京偉(通信作者)，馮能卓，梁其炎，黃亦欣，覃文超

陽(yáng)江市人民醫(yī)院泌尿外科 (廣東陽(yáng)江 529500)

輸尿管上段結(jié)石是臨床常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)結(jié)石，由于輸尿管較為狹窄，一旦遭受結(jié)石堵塞，可出現(xiàn)腎積水、血尿、尿痛等癥狀，影響患者日常生活[1]。外科手術(shù)是臨床常用的治療方法，且隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提升，輸尿管鏡和腹腔鏡逐漸應(yīng)用于泌尿外科。內(nèi)鏡手術(shù)具有手術(shù)視野清晰、術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，備受臨床青睞，但臨床對(duì)選用何種術(shù)式治療的效果更優(yōu)仍持有爭(zhēng)議[2-3]。本研究旨在探討輸尿管上段結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡取石術(shù)治療的效果和安全性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2017年12月收治的112例輸尿管上段結(jié)石患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各56例。對(duì)照組男30例，女26例；年齡35～67歲，平均(50.26±4.11)歲；平均結(jié)石直徑(1.65±0.63)cm。試驗(yàn)組男29例，女27例；年齡34～68歲，平均(51.11±4.06)歲；平均結(jié)石直徑(1.69±0.65)cm。兩組結(jié)石大小、年齡、性別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲檢查確診為輸尿管上段結(jié)石；無(wú)血液系統(tǒng)疾病；結(jié)石直徑>1 cm，且停留時(shí)間>8周；對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并全身感染性疾病患者；伴有惡性腫瘤疾病患者；合并心、腎臟功能不全患者；伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者。

1.2 方法

對(duì)照組采用輸尿管鏡取石術(shù)治療。患者取截石位后行連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后，將F8硬輸尿管經(jīng)尿道插入膀胱，明確輸尿管口置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲將輸尿管鏡置入輸尿管至結(jié)石下方，經(jīng)輸尿管鏡插入鈥激光光纖，功率為3 J/8 Hz；探查結(jié)石情況后，使用鈥激光光纖擊碎結(jié)石，將結(jié)石粉碎至直徑<3 mm，碎石完成后留置雙J管，尿管于術(shù)后1 d拔出，雙J管于術(shù)后4周拔出。

試驗(yàn)組采用腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡取石術(shù)治療。術(shù)前經(jīng)超聲確定結(jié)石位置，并留置導(dǎo)尿管，患者取健側(cè)臥位行全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，于腋中線髂嵴上方做一長(zhǎng)約1.5 cm的切口，鈍性分離筋膜及肌層后，置入氣囊擴(kuò)張腹膜后間隙，在腋前線置入5 mm Trocar，在腋后線、腋中線均置入10 mm Trocar，腹膜后腔充入二氧化碳，維持氣腹壓為10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡。在腰大肌內(nèi)側(cè)確定病灶及輸尿管，近端輸尿管使用抓鉗鉗住后縱行切開(kāi)輸尿管前壁，取出結(jié)石后，留置雙J管，輸尿管切口使用可吸收線間斷縫合，留置引流管，術(shù)后3 d內(nèi)拔出，雙J管于術(shù)后4周拔出。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

記錄兩組鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。觀察兩組結(jié)石清除率，術(shù)后3 d行泌尿系統(tǒng)超聲檢查，觀察結(jié)石殘余情況，若殘余結(jié)石直徑≤0.4 cm或無(wú)結(jié)石殘余視為結(jié)石清除，若殘余結(jié)石直徑>0.4 cm則視為取石失敗。記錄兩組術(shù)后尿漏、輸尿管狹窄、發(fā)熱、輸尿管損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組術(shù)中出血量多于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，結(jié)石清除率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率比較[例(%)]

3 討論

近年來(lái)，隨著人們飲食及生活習(xí)慣的不斷改變，輸尿管結(jié)石患病率不斷上升，且結(jié)石多發(fā)于輸尿管上段，患者若未接受規(guī)范治療，可引起尿路感染、阻塞，嚴(yán)重時(shí)可損傷腎臟功能，危害患者身體健康[4]。目前，外科手術(shù)是臨床首選的治療方式，開(kāi)腹手術(shù)是以往常用的治療方式，雖治療效果確切，但手術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于患者預(yù)后。

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療設(shè)備的不斷發(fā)展，輸尿管鏡和腹腔鏡逐漸應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石患者治療中，其中輸尿管鏡取石術(shù)是臨床常用治療術(shù)式，主要利用自然通道置入輸尿管鏡和鈥激光光纖進(jìn)行碎石，同時(shí)利用液壓沖洗操作將擊碎的結(jié)石沖洗出體外，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間。但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式在碎石過(guò)程中可產(chǎn)生大量碎石屑，導(dǎo)致碎石向腎盂中移動(dòng)，從而造成結(jié)石殘余現(xiàn)象；且大量碎石屑可影響手術(shù)視野，加之結(jié)石周?chē)橛袊?yán)重積水，且尿道較為狹窄，術(shù)中易損傷輸尿管，從而增加術(shù)后并發(fā)癥[5]。

本研究結(jié)果表明，腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石患者結(jié)石清除率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。究其原因在于腹腔鏡手術(shù)采用腹膜后間隙入路，能避免損傷周?chē)c管，預(yù)防術(shù)后腸梗阻、粘連，降低術(shù)后尿漏發(fā)生率；且腹腔鏡下可清晰探查組織解剖結(jié)構(gòu)，聯(lián)合輸尿管鏡可快速確定病灶位置，有利于手術(shù)精細(xì)操作，避免損傷周?chē)＝M織；術(shù)中使用鉗夾夾住近端輸尿管，可避免結(jié)石上移，且通過(guò)在病灶上方做切口，可提升結(jié)石清除率，還可避免輸尿管狹窄，有利于患者術(shù)后康復(fù)[6]。

綜上所述，輸尿管上段結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡取石術(shù)治療可提高結(jié)石清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于預(yù)后。