兒童危重病例評分法及血乳酸水平在評估重癥手足口病患兒中的價值

鄧建榮 林小芹 徐玲玲

【摘要】 目的：探討兒童危重病例評分法（PCIS）及血乳酸水平在評估重癥手足口病（HFMD）患兒中的價值。方法：選取60例HFMD患兒，根據入院PCIS評分結果將其分為普通組（n=25）與重癥組（n=35），另收集同齡健康兒童30例為對照組。各組均進行血乳酸檢測，比較各組以及患兒不同治療結局、不同乳酸清除率的血乳酸水平及PICS評分。結果：治療前，重癥組血乳酸水平均高于普通組、對照組，且普通組血乳酸水平高于對照組，重癥組PICS評分低于普通組，差異均有統計學意義（P<0.05）;治療后，兩組血乳酸水平均低于治療前、PICS評分均高于治療前，且重癥組血乳酸水平高于普通組、PICS評分低于普通組，差異均有統計學意義（P<0.05）;60例患兒中，存活55例（高乳酸清除率組）、死亡5例（低乳酸清除率組），死亡組血乳酸水平高于存活組、PICS評分低于存活組，低乳酸清除率組PCIS評分低于高乳酸清除率組，差異均有統計學意義（P<0.05）;PCIS評分、血乳酸對分辨危重病例是否發生死亡的AUC（95%可信區間）分別為0.82（0.74，0.91）、0.75（0.62，0.88）。結論：PCIS評分和血乳酸水平檢測，均能較好預測危重癥HFMD患兒的患病情況及預后，值得推廣。

【關鍵詞】 血乳酸; 兒童危重病例評分法; 重癥手足口病

【Abstract】 Objective：To explore the value of pediatric critical illness score（PCIS）and blood lactate level in assessment of children with severe hand，foot and mouth disease（HFMD）.Method：60 children with HFMD were selected，according to the results of admission PCIS score，they were divided into normal group（n=25）and severe group（n=35），and 30 healthy children of the same age were collected as control group.Blood lactic acid was detected in all groups.The blood lactate levels and PICS scores of each group and children with different treatment outcomes，different lactate clearance rates were compared.Result：Before treatment，the blood lactate level in severe group were higher than those of normal group and control group，the blood lactate level in normal group was higher than that of control group，the PICS score in severe group was lower than that of normal group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，the blood lactate level of two groups were lower than those of before treatment and the PICS score were higher than those of before treatment，the blood lactate level of severe group was higher than that of normal group and PICS score was lower than that of normal group，the differences were statistically significant（P<0.05）.60 children，55 children survived（high lactate clearance group）and 5 children died（low lactate clearance group），the blood lactate level in death group was higher than that of survival group and the PICS score was lower than that of survival group，PCIS score of low lactate clearance group was lower than that of high lactate clearance group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The AUC（95% confidence interval）of PCIS score and blood lactate for distinguishing death in critical cases were 0.82（0.74，0.91）and 0.75（0.62，0.88）.Conclusion：PCIS score and blood lactate level detection can better predict the prevalence and prognosis of severe HFMD children，which is worthy of promotion.

【Key words】 Blood lactic acid; Pediatric critical illness score; Severe hand，foot and mouth disease

First-authors address：Yuebei Peoples Hospital of Shaoguan City，Shaoguan 512026，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.12.003

手足口病（hand，foot and mouth disease，HFMD）是以柯薩奇病毒A16型和腸道病毒71型感染為主的急性腸道傳染病，多數患兒預后良好，部分重癥患兒可迅速進展為神經源性肺水腫、肺出血、腦干腦炎，甚至死亡，危重癥病例通過早期有效的機械通氣策略能有效降低肺出血及肺水腫的病死率。重癥HFMD早期癥狀不重，往往是隨著病情進展，出現頻繁驚跳、抽搐、呼吸衰竭等才引起醫生重視，但此時治療大多預后不良。因而早發現、早處理是搶救重癥患兒的關鍵。兒童危重病例評分法（PCIS）是于1995年由中華兒科學會急診組及中華急診醫學會兒科組在“危重病例評分法試行方案”的基礎上，參考當時先進的國際經驗，征求廣泛意見，反復討論所制定的，是當前國內使用范圍最廣，最有效的兒科危重評分法。中華醫學會兒科學分會急救學組曾組織大范圍的臨床驗證，前瞻性的證實了PCIS可準確的判斷病情和預測死亡危險，曾有研究報道PCIS對重癥HFMD患兒的并發癥和預后有一定預測作用，但其主觀性相對較強，客觀評價指標相對較少，部分病例不能完全充分反映病情的嚴重程度，因此單一使用PCIS對于預測重癥HFMD患兒存在一定局限性。乳酸水平是反映組織血流灌注不足和組織缺氧的重要指標，血乳酸水平與危重患兒預后相關。目前未有PCIS聯合血乳酸對于重癥HFMD患兒病情預測的報道，本研究中通過對2017年5月-2018年5月筆者所在醫院接收的60例HFMD患兒臨床資料進行回顧性分析，探討PCIS與血乳酸在評估重癥HFMD患兒中的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月-2018年5月于筆者所在醫院就診的60例HFMD患兒，收集本院兒童保健科隨診的同年齡健康兒童30例為對照組。納入標準：已確診為HFMD患兒;無血液疾病及免疫缺陷性疾病;無嚴重心肺腦功能異常;年齡6個月～6周歲。排除標準：實驗室檢查不完善者;病史記錄不詳細者;遺傳代謝性疾病、肝腎疾病、腫瘤等影響代謝的疾病;皮疹、水痘等疾病患兒;其他原因引起高熱的患兒;調查前患兒接受相關藥物治療。所有HFMD患兒取入院24 h內各項生理參數結果最差值進行PCIS評分，按照PCIS評分結果分成普通組（n=25）與重癥組（n=35）。本研究已經院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 患兒于治療前后進行PICS評分，包括收縮壓、心率、氧分壓、pH值、呼吸等5項，以及體溫和神經系統的評價內容（包括肢體運動、抽搐、瞳孔對光反射、腱反射、意識等）。依據評分結果給予危重患兒相應的監護和治療，對于重癥患兒除給予常規治療外，還應給予血液凈化、機械通氣等治療。HFMD患兒于治療前、治療6 h后抽取靜脈血2～3 mL，對照組于同時間點抽血，分離血清后，血乳酸采用乳酸脫氫酶法進行測定，乳酸正常值0.5～2.2 mmol/L。高乳酸血癥標準：血乳酸濃度>2.25 mmol/L[1-2]。乳酸清除率=[（治療前血乳酸值-治療6 h后血乳酸值）/治療前血乳酸值]×100%，根據6 h乳酸清除率，其中高乳酸清除率：乳酸清除率≥10%;低乳酸清除率：乳酸清除率<10%[3-5]。按照治療后結局將HFMD患兒分為存活組與死亡組。比較各組以及患兒不同治療結局、不同乳酸清除率的血乳酸水平及PICS評分。

1.3 統計學處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，多組間比較采用F檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 重癥組女12例，男23例;年齡2個月～12歲，平均（2.61±0.25）歲。普通組女8例，男17例;年齡3個月～11歲，平均（2.56±0.31）歲。對照組女13例，男17例;年齡3個月～12歲，平均（2.62±0.23）歲。各組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 各組血乳酸與PICS評分比較 治療前，對照組血乳酸為（1.75±0.56）mmol/L，重癥組血乳酸水平均高于普通組、對照組，且普通組血乳酸水平高于對照組，重癥組PICS評分低于普通組，差異均有統計學意義（P<0.05）;治療后，兩組血乳酸水平均低于治療前、PICS評分均高于治療前，且重癥組血乳酸水平高于普通組、PICS評分低于普通組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 死亡組與存活組PICS及血乳酸水平比較 60例

患兒中，存活55例、死亡5例;死亡組血乳酸水平高于存活組、PICS評分低于存活組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 不同乳酸清除率組PCIS評分、死亡情況比較 60例患兒中低乳酸清除率組5例、高乳酸清除率組55例，PCIS評分分別為（78.02±5.63）、（84.91±5.22）分，差異有統計學意義（t=-2.81，P<0.05）;5例死亡病例均為低乳酸清除率組。

2.5 PCIS及血乳酸對重癥HFMD患兒預后的分辨力 PCIS對分辨危重病例是否發生死亡的AUC和95%可信區間是0.82（0.74，0.91），見圖1;血乳酸對分辨危重病例是否發生死亡的AUC及95%的可信區間是0.75（0.62，0.88），見圖2。

3 討論

HFMD主要由密切接觸、糞-口途徑等傳播，其潛伏期3～7 d，患兒主要表現為手、足、臀部、口腔等部位出現皰疹、皮疹等，部分可出現惡心、發熱、咳嗽等癥狀，多數患兒病情具有自限性，癥狀較輕，少部分重癥病例除以上癥狀外，還合并腦脊髓炎、腦干腦炎、心肺功能衰竭等并發癥，如若治療不及時可導致死亡。因此，及時發現重癥HFMD患兒，并及時進行治療尤為重要[6-8]。

血乳酸能反映組織氧合代謝情況，是由丙酮酸經乳酸脫氫酶作用還原而成，當機體出現低血氧、低血壓、組織缺氧時丙酮酸生成增加，線粒體不能充分代謝，引起乳酸合成增多[9-10]。近年來，多數研究結論肯定了乳酸用于評定疾病病情及預后的重要價值，并且認為連續監測血乳酸對疾病預后的評估更有價值[11-12]。本研究結果顯示，HFMD重癥組血乳酸水平均高于普通組、對照組，且普通組血乳酸水平高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;死亡組血乳酸水平高于存活組（P<0.05）;高乳酸清除率組PCIS評分高于低乳酸清除率組（P<0.05）。因此，監測血乳酸水平有利于判斷患兒病情危重程度和了解疾病預后，危重患者血乳酸升高的原因主要是組織缺氧低灌注，可導致無氧糖酵解途徑被激活，三羥酸循環受阻，乳酸才被大量合成，同時，危重患兒由于腦干部位損傷，導致循環衰竭、神經源性肺水腫，導致機體缺氧加重，從而增加乳酸產生，而普通組無缺氧及休克，血乳酸升高，原因可能是由于在患病情況下，機體應激反應，增加兒茶酚胺分泌有關，結果顯示，治療6 h后，兩組血乳酸水平均低于治療前（P<0.05），提示隨著缺氧和病情的改善，血乳酸水平逐漸降低，提示其能作為評判療效的敏感指標。PCIS評分是根據患兒入院后24 h的生命體征及各項檢驗結果進行評定的，可用于患兒病情嚴重程度及預后的評定，其與血乳酸水平呈負相關關系，PCIS越低，則血乳酸水平越高[13-15]。本研究結果顯示，重癥組PICS評分低于普通組（P<0.05），且PCIS評分越低，患兒血乳酸清除率越少，死亡組PICS評分低于存活組（P<0.05），可能為隨著PCIS評分的增加，臟器損傷及心臟驟停數目增加，導致死亡的風險增加，提示應盡早進行適當的呼吸和心血管治療，避免重癥患兒因長期缺氧而引起的臟器損傷，從而提高預后，以上結果表明，PCIS評分能較好地評估HFMD患者病情，使得危重癥患兒得到及時成功的救治，避免因病情評估不準確而延誤治療時機。同時結果顯示，治療后，兩組PICS評分均高于治療前（P<0.05），提示隨著病情的改善，患兒PICS評分逐漸升高，也說明PCIS評分能夠較為敏感的反映患兒病情的改善，可為治療提供指導。ROC曲線是用構圖法揭示兩者的相互關系，是反映特異度及靈敏度的綜合指標。本研究結果顯示，PCIS評分及血乳酸對重癥HFMD結局均有較好分辨能力，與文獻[16-20]報道的結果一致，PCIS評分及血乳酸能較客觀的預測患兒的預后，便于指導臨床治療。

綜上所述，PCIS評分和血乳酸水平均較好預測危重癥HFMD患兒的患病情況及預后，值得推廣。

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（收稿日期：2018-12-20） （本文編輯：董悅）