社區護理干預2型糖尿病合并冠心病患者的臨床療效觀察與分析

張桂娟　陳焯然　顏顯欣

【摘要】 目的：觀察分析社區護理干預2型糖尿病合并冠心病患者的臨床康復和治療效果。方法：選取2015年1月-2016年7月本社區門診就診的2型糖尿病合并冠心病患者，分為社區護理組和常規觀察組。社區護理組63例，建立健康檔案，按照要求開展健康教育，進行系統規范的飲食、運動、藥物、心理等護理干預及病情監測12個月。常規觀察組63例，未建立健康檔案管理，只開展隨機門診常規護理指導，未進行系統規范健康教育、飲食、運動、藥物、心理等護理干預等。兩組患者均觀察12個月。結果：干預12個月后，社區護理組血糖、血壓、心率控制情況、用藥依從性、心絞痛和低血糖發生率、各項心功能指標和認知評分等均明顯優于常規觀察組，差異均有統計學意義（P<0.05），社區護理組血漿同型半胱氨酸（Hcy）、脂蛋白相關磷脂酶A2（Lp-PLA2）水平均明顯低于常規觀察組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：干預后血漿Hcy、Lp-PLA2水平的顯著降低是2型糖尿病合并冠心病患者恢復效果較好和血脂等指標水平改善的可能機制。系統的社區護理干預具有較好的針對性和可行性，可充分體現出社區護理的整體優勢和特色。

【關鍵詞】 2型糖尿病; 冠心病; 社區護理; 臨床療效

【Abstract】 Objective：To observe the clinical rehabilitation and treatment effects of community nursing on patients with type 2 diabetes mellitus complicated with coronary atherosclerotic heart disease（CHD）.Method：Patients with type 2 diabetes mellitus complicated with CHD from January 2015 to July 2016 in our community were selected and divided into community care group and routine observation group.The community care group was established health records，carried out health education according to requirements，conducted systematic standardized diet，exercise，drugs，psychological and other nursing interventions and condition monitoring for 12 months.The routine observation group was not included in the health record management patient group，only randomized routine nursing guidance，no systematic standardized health education，and dietary interventions such as diet，exercise，drugs，and psychology.Two groups were observed for 12 months.Result：After 12 months of care intervention，the blood glucose，blood pressure，heart rate control，medication compliance，angina pectoris and hypoglycemia，various cardiac function indicators and cognitive scores in the community care group were significantly better than those in the community care group（P<0.05）.Plasma homocysteine（Hcy）and Lipoprotein associated phospholipase A2（Lp-PLA2）in the community care group were significantly lower than those in the conventional observation group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The significant decrease of plasma Hcy and Lp-PLA2 levels after intervention is a possible mechanism for the improvement of the recovery of type 2 diabetes mellitus patients complicated with CHD and the improvement of serum lipid levels.The systematic community nursing intervention has a better pertinence and feasibility.It can fully reflect the overall advantages and characteristics of community nursing.

【Key words】 Type 2 diabetes mellitus; Coronary atherosclerotic heart disease; Community nursing;Clinical efficacy

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Jinan University，Guangzhou 510632，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.12.017

目前我國2型糖尿病的患病率已居全球第一位，嚴重威脅著人們的健康，長期患病可引起多元性器官損害，尤其2型糖尿病合并冠心病是老年人常見的慢性疾病，隨著經濟發展和醫療水平的不斷進步，單獨患有2型糖尿病與冠心病的患者死亡率明顯下降。然而隨著生活方式的改變以及我國人口老齡化進程的不斷發展，老年人出現兩種或多種慢性疾病合并的情況日益增多。近年來我國2型糖尿病合并冠心病發病率和病死率呈上升趨勢[1]。也就是說，患2型糖尿病后可并發冠心病（冠心病）。冠心病已成為2型糖尿病患者的主要致死因素[2]。研究表明，2型糖尿病患者的冠心病發病比率是非糖尿病的4倍，更具有危險性，死亡率也更高，這是因為2型糖尿病合并冠心病者，常有多支冠狀動脈粥樣硬化且狹窄程度較重[3]。缺乏典型癥狀的心絞痛或心肌梗死，預后差，心肌梗死面積一般較大且死亡率、心力衰竭率高等為其主要的臨床表現[4-5]。目前2型糖尿病患者冠心病發病率增高的具體原因還不明確，但是糖尿病容易引起動脈硬化已被公認，可能和肥胖、冠心病、高血壓、高血糖密不可分。因為現在的醫療水平對2型糖尿病合并冠心病的治療，仍停留在2型糖尿病單獨干預以及冠心病單獨干預的階段，使得護理干預在提高其生活質量，降低患者死亡率方面的作用日益凸顯。而且由于2型糖尿病合并冠心病患者的生活特點和特殊病情，也使得科學、專業、全面的社區護理干預措施變得必不可少。本研究是針對2型糖尿病合并冠心病患者，進行全方位社區護理干預的效果分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本社區2015年1月-2016年7月門診就診的2型糖尿病合并冠心病患者，分為建立健康檔案的患者群和未建立健康檔案患者群。納入標準：均符合世界衛生組織和國際糖尿病學會制定的2型糖尿病診斷標準，及中華人民共和國衛生部的《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準》。排除標準：其他心臟嚴重疾患病、精神系統疾病患者，在建立健康檔案的患者群中隨機選取63例為社區護理組;在未建立健康檔案的患者群中隨機選取63例為常規觀察組。患者均知情同意并且積極配合完成相關測評。

1.2 方法

1.2.1 常規觀察組 只開展隨機門診常規護理指導，未進行系統規范健康教育，及飲食、運動、藥物、心理等護理干預等，觀察12個月。

1.2.2 社區護理組 建立健康檔案，按照要求開展健康教育，進行系統規范的飲食、運動、藥物、心理等護理干預及病情監測12個月。（1）建立健康檔案及健康教育。在征得患者和家屬的知情同意下，獲取患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、電話，家庭住址等，熟悉患者既往病史、血糖控制情況、有無胸悶胸痛、是否正規就診、藥物使用、飲食運動等基本情況。了解患者自我監測血糖、自我觀察病情、自我控制能力等個人護理行為情況。根據以上內容對患者進行整體評估，并簽約本社區2型糖尿病健康管理小組，為其建立健康檔案，每月進行上門隨訪，定期舉行2型糖尿病健康教育講座、發放相關知識手冊、以各種形式進行義診以及各種并發癥的篩查工作，通過簽約體現了預防、診斷、治療、護理、康復等一體化服務模式，讓患者及家屬充分了解2型糖尿病合并冠心病的概念、發病原因、發病機制、臨床特點、危險因素以及并發癥等相關醫療知識。實時提供患者咨詢服務，對患者的病情動態變化情況進行監測，及時完善更新記錄健康檔案，并根據具體情況實施針對性護理干預措施。（2）飲食護理。專業的飲食護理干預是非常關鍵的[6]。在社區護理中應強調飲食護理的重要性，同時家屬的支持和監督作用也是密不可分的，不良的飲食會加速病情的發展。應充分尊重并按照患者個人飲食習慣，經濟條件，體重指數，勞動強度及病情輕重等情況，綜合2型糖尿病與冠心病的飲食禁忌，從專業角度控制總能量的攝入，維持正常體重，減輕胰島負荷，做到飲食結構均衡、搭配合理，協同家屬一起制定合理的飲食計劃，蛋白質占15%～20%，脂肪占25%～30% 碳水化合物占50%～60%維生素、微量元素不可少。使患者的飲食符合低鹽、低脂、低糖、低碳水化合物、高膳食纖維的標準。同時戒煙酒，每餐不過飽，可少食多餐，但應保持總量不變[7-8]。（3）運動護理。向患者和家屬講解運動療法的重要性及帶來的諸多益處，有氧運動對2型糖尿病合并冠心病的患者而言，可提高心肌收縮力，改善心血管功能，促進冠心病患者的康復，提高生活質量，合理有效的運動可以降低餐后血糖，改善胰島素抵抗，同時也可以改善血脂代謝，有利于控制體重。社區護理對患者進行全面評估后，根據患者自行身情況，如病情、年齡、能力、個人愛好為原則，制定個性化的運動計劃，運動時心率以（170-年齡）為宜。選步行可以逆轉冠狀動脈硬化斑塊，特別適合中老年人，運動強度以自我感覺輕松，無胸悶、胸痛、氣短等不適情況，心電圖監測無心肌缺血為原則，不當的運動會適得其反加重病情。時間由短到長，運動量應由小到大，循序漸進，持之以恒。急性心肌梗死發病1～2周內的患者絕對避免運動。嚴重心功能不全患者，需嚴格限制運動量，遵醫囑進行。（4）藥物護理。告知患者及家屬所服用藥物的分類、禁忌證、副作用、服用時間，如磺脲類需餐后0.5 h服用，預防低血糖反應等;雙胍類餐中或餐后服，預防胃腸道反應;葡萄糖苷酶抑制劑與第一口飯嚼服，須注意胃腸道反應等。告知需胰島素注射的患者胰島素的作用分類及藥代學特點、正確的保存方法、注射方法、時間、部位等，以及副作用的簡單處理方法。患者應嚴格控制血脂水平，異常者按醫囑適當服用他汀類、貝特類和煙酸類等藥物，并熟悉此類藥物的副作用和不良反應等。（5）病情監測。建議患者至少每6個月檢查一次血生化，定期給予血糖，血壓，以及胸悶，胸痛的心電監測護理。糖尿病并發冠心病易引起體位性低血壓，患者可突感心悸、大汗、視力障礙頭暈、軟弱無力等[9-10]。應囑患者緩慢改變體位，避免體位的劇烈迅速變化。低血糖、心動過緩、心動過速可加重冠心病病情。出現心電異常時，應積極檢測血糖變化，謹慎處理低血糖和冠脈事件。患者有胸痛、胸悶癥狀應高度懷疑是心肌缺血所致的心絞痛，甚至發生急性心肌梗死，一定要高度關注。由于糖尿病引起自主神經的損害，此類患者的心絞痛常常不典型，甚至常有無痛性心肌梗死[11]。因此，社區護理強調共同密切觀察病情，加強心電監測等具體的干預措施。（6）心理護理。讓患者及家屬了解2型糖尿病合并冠心病以及并發癥等相關醫學知識。定期進行健康教育和心理疏導，讓患者以積極良好的心態面對疾病。加之2型糖尿病是終生性疾病，目前來講，并沒有完全有效的根治方法，并且兩種慢性疾病使得患者必須長期服用多種藥物，受到多方面的生活限制。這些都會引起許多心理障礙，如恐懼、焦慮、孤獨、悲觀、抑郁等不良情緒，應耐心告知患者，讓其明白不良情緒除了影響康復以外，還可以通過應激機制誘發高血糖和心絞痛，加速病情進展，不利于2型糖尿病控制，甚至導致2型糖尿病的多種急性并發癥和急性心血管事件[12]。通過專業的醫療知識宣傳和心理上的正確指導，讓患者了解治療的進程，治療的效果，治療的目的，幫助其保持積極樂觀的心態，科學的面對疾病，樹立起長期治療的信心，培養廣泛的興趣愛好，如養花鳥、練書法、繪畫等來增加生活樂趣，最大限度降低不良情緒帶來的危害，更有利于疾病的控制和康復。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）兩組血糖、血壓、心率變化的比較。（2）兩組用藥依從性比較。應用本中心糖尿病小組自制的問卷調查表對患者用藥依從性情況進行統計，共計30道題目，各題目按權重和實際情況評分，總分100分，>90分為優秀;75～90分為良好;<75分為一般。優良=優秀+良好。（3）兩組并發癥發生情況的比較。（4）兩組心功能指標比較。采用彩色多普勒超聲測定兩組患者治療前后左收縮末期內徑（LVESd）、左室舒張末期內徑（LVEDd）及左室射血分數（LVEF），以超聲心動圖檢測結果行進對比分析。（5）兩組血漿同型半胱氨酸（Hcy）、脂蛋白相關磷脂酶A2（Lp-PLA2）的比較。Hcy采用酶循環法檢測;Lp-PLA2則以雙抗體夾心酶聯免疫法（ELISA）測定。（6）兩組認知程度的比較。采用本社區自制問卷調查表對患者認知程度進行評判，包括自我管理能力、自我認知意識和疾病有關知識，100分為滿分，得分和患者認知程度呈正比。

1.4 統計學處理 采用SPSS 15.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 社區護理組，男33例、女30例，病程2.33～19.23年，平均（10.09±0.97）年;年齡61.43～79.05歲，平均（64.87±5.51）歲，血壓136～162 mm Hg，平均（148.00±12.00）mm Hg，空腹血糖8.92～12.03 mmol/L，平均（10.24±1.03）mmol/L。常規觀察組，男36例、女27例，病程2.03～20.91年，平均（9.88±1.13）年;年齡60.0～78.6歲，平均（63.25±4.13）歲，血壓134～161 mm Hg，平均（143.00±10.00）mm Hg，空腹血糖8.87～11.96 mmol/L，平均（10.15±1.12）mmol/L。126例患者均完成了本次研究，無脫落。兩組患者性別、年齡、病程、血壓、空腹血糖等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血糖、血壓、心率變化比較 護理后，社區護理組血糖和血壓、心率的控制情況均優于常規觀察組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組用藥依從性比較 干預后，社區護理組的藥物依從性優良率為98.41%，明顯優于常規觀察組的85.71%，差異有統計學意義（字2=11.078，P=0.001），見表2。

2.4 兩組并發癥發生情況比較 護理后，社區護理組患者的心絞痛、低血糖并發癥發生情況明顯少于常規觀察組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組心功能指標比較 護理后，社區護理組患者的心功能相關指標（LVEDD、LVESD、LVEF）明顯優于常規觀察組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.6 兩組血漿Hcy、Lp-PLA2水平比較 護理后，社區護理組血漿Hcy、脂蛋Lp-PLA2均明顯低于常規觀察組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表5。

2.7 兩組認知程度比較 干預后，社區護理組患者認知程度的評分顯著高于常規觀察組的評分，差異有統計學意義（P<0.05），見表6。

3 討論

2型糖尿病已成為發達國家中繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染病，不再是一種單純的疾病，而是一種嚴重威脅人類健康的世界性公共衛生問題。2型糖尿病是終生性疾病，目前并無完全有效的根治方法，它需要多種手段來控制[13]。尤其2型糖尿病合并冠心病患者的病情特點和生活特點具有特殊性，患有兩種慢性疾病，要長期服用多種藥物，患者的個人生活，社會活動受到諸多限制，以及患者對此疾病認識的缺乏[14]。使得患者的依從性和自我效能下降，進而影響治療效果，最終導致該病患者死亡率的上升。因此2糖尿病合并冠狀動脈硬化性心臟病患者，要做到早期干預，嚴格控制血糖，控制體重，控制血壓，糾正高凝血狀態，尤其在護理干預的實際工作中，充分體現了它全方位的優勢和特點，主動參與患者的自我護理過程，輔助并指導患者積極科學的面對疾病[15-16]。

本研究結果表明，系統規范社區護理措施干預后，社區護理組患者的血糖、血壓、心率控制情況、用藥依從性、心絞痛和低血糖發生率、各項心功能指標和認知評分等均明顯優于常規觀察組（P<0.05）。Hcy是通過蛋氨酸去甲基代謝而形成的含硫氨基酸，對于冠心病等具有明顯預測作用。Hcy通過氧化生成H2O2和超氧化物，損害血管內皮功能，同時還可影響內皮細胞對氧化損傷的拮抗能力[17]。Hcy調節肝臟脂質代謝，增加巨噬細胞對LDL的攝取，導致血管壁內TC和TG的積聚。Lp-PLA2是血管內膜的T淋巴細胞和巨噬細胞等分泌的一類絲氨酸酯酶，已成為一種新發現的炎癥標志物，能夠催化氧化型低密度脂蛋白，進而產生溶血磷脂酰膽堿和氧化性游離脂肪酸，與血清血脂水平相關，其參與了動脈粥樣硬化的形成過程，是心血管疾病的一種獨立危險因素[18]。血清Lp-PLA2濃度升高，促進冠狀動脈僵硬度的增加、內皮功能損傷障礙、冠脈血流減少的發生[19]。本研究結果顯示，經社區護理干預后患者血漿Hcy、Lp-PLA2與常規觀察組相比較均明顯下降（P<0.05），這可能是社區護理患者恢復效果較好和血脂等指標水平改善的可能機制。

社區護理的推廣和普及對諸多慢性病患者在提高臨床治療效果、控制病情，提升生命質量等方面具有重要的現實意義。系統的社區護理干預具有較好的針對性和可行性，可充分體現出社區護理的整體優勢和特色。

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（收稿日期：2018-12-18） （本文編輯：程旭然）