子宮內膜息肉治療方式的選擇對疾病復發及患者妊娠的影響

莫勁思　蘇寶蘭　陳瑞芳　董小萍　陳仕欣

【摘要】 目的：探討有生育要求的子宮內膜息肉患者選擇不同的治療方式對疾病復發及患者妊娠的影響。方法：選取2016年1月-2017年10月本院收治的有生育要求的育齡期子宮內膜息肉患者64例，隨機均分為四組，A組為宮腔鏡定位刮宮術組，B組為宮腔鏡下電切術組，C組為宮腔鏡定位刮宮術+術后激素治療組，D組為宮腔鏡下電切術組+術后激素治療組。觀察并比較四組手術時間、術中出血量及膨宮液用量，并對所有患者術后進行為期1年的隨訪，記錄其妊娠情況及復發情況。結果：四組的手術時間、術中出血量及膨宮液用量比較，差異均無統計學意義（P>0.05），四組復發率和妊娠率比較，其中D組的復發率（10.0%）最低，妊娠率（85.0%）最高，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：宮腔鏡下電切術聯合術后激素治療的子宮內膜息肉患者術后的復發率最低，術后妊娠率最高，值得在臨床上應用推廣。

【關鍵詞】 子宮內膜息肉; 宮腔鏡; 激素治療; 復發率; 妊娠率

【Abstract】 Objective：To explore the effects of different treatments on recurrence and pregnancy in patients with endometrial polyps with fertility requirements.Method：A total of 64 patients with endometrial polyps of childbearing age with fertility requirements were enrolled in our hospital from January 2016 to October 2017.They were randomly divided into four groups.Group A was treated with hysteroscopic local curettage，group B was treated with hysteroscopic electric resection，group C was treated with hysteroscopic curettage + postoperative hormone therapy，group D was treated with hysteroscopic resection + postoperative hormone therapy.The operation time，intraoperative blood loss and the amount of uterine fluid in four groups were observed and compared，and all patients were followed up for 1 year，and their pregnancy and recurrence were recorded.Result：There were no significant differences in the operation time，intraoperative blood loss and the amount of uterine fluid among four groups（P>0.05）.However，the recurrence rate and pregnancy rate of four groups were compared，among which the recurrence rate（10.0%）of group D was the lowest and the pregnancy rate（85.0%）of group D was the highest，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The hysteroscopic resection combined with postoperative hormone therapy for endometrial polyps has the lowest recurrence rate and the highest postoperative pregnancy rate，which is worthy of clinical application.

【Key words】 Endometrial polyps; Hysteroscopy; Hormone therapy; Recurrence rate; Pregnancy rate

First-authors address：Yangjiang Peoples Hospital，Yangjiang 529500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.12.032

子宮內膜息肉是婦科常見的疾病，是引起育齡期女性月經失調甚至不孕的主要原因之一，主要是因為子宮內膜在慢性炎癥、感染以及雌激素等因素的長期刺激與作用下，子宮內膜基底層局限性增生進一步形成息肉性病變。目前因為宮腔鏡手術在臨床上的廣泛應用，使得子宮內膜息肉的檢出率日益提高[1]。同時隨著我國二胎政策的開放，更多的高齡婦女加入二胎備孕中，這部分婦女往往處于子宮內膜息肉的高發年齡，而子宮內膜息肉是導致育齡女性不孕的常見原因之一，這意味著將有更多有生育需求的子宮內膜息肉患者急需找到一種最佳的治療方案[2-3]。本研究旨在對比不同治療方式的子宮內膜息肉術后復發率及妊娠率，期望能為有生育要求的子宮內膜息肉患者找到最佳的治療方法，從而有效治療子宮內膜息肉導致的不孕。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年10月本院婦科收治的64例有生育要求的子宮內膜息肉患者。納入標準：（1）術前符合第8版《婦產科學》中子宮內膜息肉診斷標準，符合宮腔鏡手術指征，術后均經病理診斷證實;（2）血常規、白帶常規、宮頸細胞學檢查均正常;（3）無功能性子宮出血、輸卵管梗阻、子宮肌瘤、子宮內膜癌等其他婦科合并癥。排除標準：（1）術前3個月內接受激素類藥物治療;（2）患者的配偶精液分析異常。患者及家屬均簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者均在其月經后第3～7天內進行手術，取膀胱截石位，首先以0.9%氯化鈉溶液為膨宮液，膨宮壓力90～100 mm Hg，采用靜脈復合或氣管插管全麻麻醉，常規依次對外陰、陰道及宮頸進行消毒，接著鉗夾住患者的宮頸前唇，先探查患者的宮頸深度后擴張頸管至8～10號，再置入宮腔鏡并且進行膨宮，流量為500 mL/min。A組在宮腔鏡下行刮匙定點刮除術，先在宮腔鏡直視下明確患者息肉的位置、大小和數目，接著取型號適宜的刮匙搔刮后取出息肉，然后負壓吸引全面宮腔，最后再次行宮腔鏡檢查確定息肉已刮凈。B組在宮腔鏡下行電切除術，先在宮腔鏡直視下以環狀電極電切息肉基底部并酌情切除息肉旁子宮內膜，然后采用負壓進行宮腔吸引，最后再次行宮腔鏡檢查確定息肉已刮凈。

C組采用宮腔鏡定位刮宮術+術后激素治療。宮腔鏡定位刮宮術手術方法和A組相同，術后給予口服10 mg地屈孕酮（生產廠家：荷蘭Abbott Biologicals B.V公司，批準文號：注冊證號H20170221，規格：10 mg），2次/d，從月經第16 天起連用10 d后停藥，連續服藥3個月。D組采用宮腔鏡下電切術+術后激素治療。宮腔鏡下電切術手術方法和B組相同，術后均給予口服10 mg地屈孕酮（生產廠家：荷蘭Abbott Biologicals B.V公司，批準文號：注冊證號H20170221，規格：10 mg），使用方法療程和C組相同。

1.3 觀察指標 觀察記錄并且比較四組手術時間、術中出血量、膨宮液用量及術中與術后并發癥發生情況。四組在術后第3、6、12個月均在本院婦科門診進行隨診，每次隨診均對患者進行常規婦科檢查及陰道彩超檢查，了解患者術后子宮內膜情況、復發情況及妊娠情況，必要時行宮腔鏡檢查。對所有患者均進行為期1年的隨訪，記錄分析比較四組的妊娠情況及復發情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用F檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組一般資料比較 四組年齡、病程、妊娠和分娩次數等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 四組手術情況比較 所有患者的手術均成功并且術中及術后均無大出血、子宮穿孔、周圍臟器損傷、感染等并發癥發生。四組手術時間、住院時間及膨宮液用量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。采用定位刮宮術的A組和C組的術中出血量均分別大于B、D組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 四組復發率和妊娠率比較 四組復發率和妊娠率比較，其中D組復發率（10.0%）最低，妊娠率（85.0%）最高，差異均有統計學意義（P<0.05）。B組復發率低于A組，妊娠率高于A組，C組復發率低于A組，同時D組復發率低于B組（P<0.05）差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

子宮內膜息肉主要是因為患者的子宮內膜腺、間質以及其伴隨的血管過度生長，進一步形成息肉樣贅生物從宮腔突出，臨床上見到的息肉大小不一并且形態多種多樣。子宮內膜息肉的患者主要臨床表現為月經期的延長、經量的增多等異常子宮出血，部分患者甚至會導致不孕[4]。以往傳統的診斷和治療方法都存在著一定的局限性，例如診斷性刮宮，為操作者非可視而進行盲刮，可能存在一定程度的過度刮宮導致患者子宮內膜受損以及存在息肉漏刮等不良情況。

宮腔鏡檢查可直視下檢查患者子宮內膜，已經成為目前子宮內膜息肉診斷和治療的金標準[5]。宮腔鏡檢查下治療具有不影響卵巢功能、可保留生育功能、手術時間短、創傷小、出血少、術后恢復快等多個優點，并且宮腔鏡檢查能清楚準確地對子宮內膜息肉發生的位置、大小及數目做出判斷，因此大幅度提高了子宮內膜息肉診斷的準確性，并且是目前診斷及治療子宮內膜息肉最簡單而又有效的方法。近些年來，隨著我國宮腔鏡技術的廣泛應用，臨床醫師的手術技術也得到了大幅度的提高，進一步促使子宮內膜息肉的檢出率及手術效果大大提升，在宮腔鏡檢查輔助下聯合應用刮宮術或電切術來清除息肉是目前臨床上治療患者子宮內膜息肉最常用的方法[6]。

在宮腔鏡檢查下，操作者可以清楚地直視宮腔，使得息肉的定位更加準確，以便息肉手術清除得更加徹底。與此同時，還能夠最大程度保留患者子宮內膜的完整性，利于患者子宮內膜術后的恢復。宮腔鏡定位刮宮術能夠有效地清除子宮內膜息肉，還能夠發現并處理部分潛在的子宮內膜息肉，術后能改善子宮內膜息肉患者異常子宮出血、不孕等常見癥狀。但是因為刮宮術清除范圍較大，可能會造成較大面積的內膜損傷，進一步導致出血、誘發感染及宮頸管狹窄等術中、術后并發癥[7-8]。本研究采用定位刮宮術的A組和C組的術中出血量均分別大于采用宮腔鏡下電切術的B、D組（P<0.05），證明了刮宮術的損傷更大。同時，患者的子宮底和宮角部使用刮匙比較難完整刮到，這將導致刮除的息肉組織可能并不完整、刮除不徹底，進而使得術后子宮內膜息肉的復發率較高[9-11]。而宮腔鏡下電切術使用電切割來切除子宮內膜息肉，切除的深度可控制在子宮淺肌層2.0～2.5 mm的位置，并且可切除深層的子宮內膜息肉，從而有效防止息肉的再生又不會導致子宮內膜的過度損傷。與此同時，電切術還能夠將息肉周圍的內膜組織適當地切除，可以有效地減少息肉的復發，這不僅僅可以能一定限度地降低手術的創傷性，還能有效地保證育齡期患者子宮內膜的完整性。本研究中B組復發率低于A組，妊娠率高于A組（P<0.05），提示宮腔鏡下電切術較宮腔鏡定位刮宮術更優。

但是在臨床工作隨訪過程中發現宮腔鏡下治療患者子宮內膜息肉的復發率仍在一個較高的水平，影響遠期預后。如何解決子宮內膜息肉術后易復發的問題一直是臨床醫師面臨的難題。目前子宮內膜息肉的發病機制和病因仍在探索階段，有部分研究表明，子宮內膜息肉可能與長期的炎癥刺激、內分泌紊亂、細胞因子及其受體失調，尤其是患者體內的雌激素水平過高密切相關[12]。Taylor等[13]研究發現，子宮內膜息肉的發生與患者子宮內膜局部雌激素受體及孕激素受體的失衡密切相關。當患者內分泌功能發生紊亂時，子宮內膜上的雌激素受體及孕激素受體表達出現差異，主要表現為子宮內膜息肉組中表達的孕激素受體明顯低于正常的子宮內膜組織，進而導致孕激素抑制組織增殖作用減弱，使得局部組織受雌激素的持續刺激而呈現明顯增殖狀態，從而導致內膜組織過度增生進一步形成了息肉[14-15]。因此發現孕激素類藥物可以用于預防子宮內膜息肉切除術后復發，孕激素類藥物不僅可拮抗雌激素對子宮內膜的促增殖作用，還能協助轉化子宮內膜，從而達到抑制子宮內膜息肉生長并且能有效預防息肉的復發[16]。地屈孕酮，是一種常用的口服孕激素類藥物，既無雌激素、雄激素的作用，也沒有腎上腺皮質激素作用。它不僅能修復子宮內膜息肉患者術后受損的子宮內膜，還能拮抗患者子宮內膜局部高雌激素的狀態，從而抑制患者子宮內膜的過度增生，有利于恢復患者正常的子宮內膜環境，幫助患者恢復正常的月經周期，同時一定程度減少子宮內膜息肉的復發。本研究中C組復發率低于A組，同時D組復發率低于B組（P<0.05），提示術后聯合激素治療能降低子宮內膜息肉的復發率。

綜上所述，在上述的四種子宮內膜息肉的治療方法中，宮腔鏡下電切術組聯合術后激素治療的子宮內膜息肉患者術后的復發率最低，術后妊娠率最高，能大大降低術后的復發率，提高術后妊娠率，從而有效治療子宮內膜息肉導致的不孕，值得在臨床上推廣。

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（收稿日期：2019-01-09） （本文編輯：程旭然）