超聲引導下臂叢+頸淺叢神經阻滯在鎖骨骨折手術中的應用

黎瑤瑤　岑相如　曾秋谷　林曉妹　陳汶　梁小龍

【摘要】 目的：分析不同引導方法下臂叢與頸淺叢神經阻滯在鎖骨骨折患者治療的臨床效果。方法：選取65例在筆者所在醫院接受治療的鎖骨骨折患者作為臨床研究對象，入院時間為2017年4月-2018年4月，均行臂叢與頸淺叢神經阻滯，以引導方式的不同分為兩組，實行傳統定位的患者設為對照組（32例），實行超聲引導的患者設為觀察組（33例），對比兩組患者的麻醉效果情況。結果：治療后，觀察組患者的麻醉完成時間（3.81±1.21）min及感覺阻滯起效時間（3.77±1.12）min，顯著短于對照組的（10.47±0.87）、（6.49±1.77）min，觀察組患者的感覺恢復時間（701.84±101.21）min，顯著長于對照組的（635.12±98.32）min，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者的治療總有效率（96.97%）顯著高于對照組（71.88%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論：給予鎖骨骨折患者行超聲引導下臂叢與頸淺叢神經阻滯可有效提高麻醉效果，安全性較高，有較高的臨床應用價值。

【關鍵詞】 臂叢; 頸淺叢神經阻滯; 超聲引導; 鎖骨骨折

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.15.013 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）15-00-03

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical effect of brachial plexus and superficial cervical plexus block with different guidance methods in the treatment of clavicular fracture.Method：65 patients with clavicular fracture treated in our hospital were selected as the clinical research objects.The hospitalization time was from April 2017 to April 2018.Brachial plexus and superficial cervical plexus nerve block were performed.They were divided into two groups according to different guiding methods.The patients with traditional orientation were set as the control group（32 cases），and the patients with ultrasound guidance were set as the observation group（33 cases）.The anesthetic effects of the two groups were compared.Result：After treatment，the time of complete anesthesia （3.81±1.21）min?and onset time of sensory block （3.77±1.12）min in the observation group were significantly lower than those in the control group of （10.47±0.87）min and （6.49±1.77）min respectively，the time of sensory recovery in the observation group of （701.84±101.21）min was significantly higher than that in the control group of （635.12±98.32）min，the differences were statistically significant（P<0.05）.The total effective rate of the observation group（96.97%） was significantly higher than that of the control group（71.88%），the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Ultrasound-guided brachial plexus and superficial cervical plexus block for clavicular fracture patients can effectively improve the anesthetic effect，with high safety and clinical application value.

【Key words】 Brachial plexus; Superficial cervical plexus block; Ultrasound guidance; Clavicular fracture

目前，臨床對鎖骨骨折患者的主要治療方案為手術治療，但由于鎖骨位置的特殊性，神經阻滯的過程中，如不能準確的定位神經位置，極易造成阻滯不完善，患者仍會感覺到疼痛，影響手術效果[1]。現為了探究何種定位方式配合麻醉效果更佳，特選取65例在筆者所在醫院接受治療的該疾病患者（入院時間為2017年4月-2018年4月）作為臨床研究對象，探究其臨床應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取65例在筆者所在醫院接受治療的鎖骨骨折患者作為臨床研究對象，入院時間為2017年4月-2018年4月，納入標準：（1）無對研究結果可能造成影響的內科疾病史;（2）均為單側骨折者;（3）年滿18周歲[2]。排除標準：（1）哺乳期、孕婦或精神疾病者;（2）合并病理性損傷者;（3）伴肩胛骨骨折者;（4）伴有手術禁忌證、腫瘤疾病、免疫性疾病、血液病、肝腎疾病或心肺疾病者[3]。均行臂叢與頸淺叢神經阻滯，以引導方式的不同分為兩組。其中，對照組男18例，女14例;年齡18～70歲，平均（55.93±6.43）歲;受傷原因：摔傷15例，交通事故13例，其他4例;美國麻醉醫師學會ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級12例。觀察組男17例，女16例;年齡19～69歲，平均（56.88±6.99）歲;受傷原因：摔傷16例，交通事故13例，其他4例;ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級14例。兩組患者一般資料（受傷因素、ASA分級、年齡及性別）比較，差異均無統計學意義（P>0.05），有可比性。所有患者均自愿配合本研究。

1.2 方法

麻醉前，對患者進行血氧飽和度、血壓、心率及心電圖監測，開通靜脈通路。

給予對照組患者采取傳統定位下臂叢與頸淺叢神經阻滯，將患者的體位調整為去枕平臥位，將頭部轉向健康的頸骨側。對患者常規消毒后，鋪消毒巾，在鎖骨上1.5 cm斜角肌間溝處選取注射點，刺入方向為順沿前斜角肌外側緣，刺入過程需緩慢，待患者主訴有異物感后或觸碰橫突時稍退，回抽，無腦脊液或血液后，將25 ml 0.4%的羅哌卡因緩慢注入，注射過程中間斷性回吸。另選取頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣中點交點下0.5 cm處選取穿刺點行頸淺叢阻滯，將5 ml 0.4%的羅哌卡因緩慢注入。

給予觀察組患者采取超聲引導下臂叢與頸淺叢神經阻滯，對患者常規消毒后鋪消毒巾，對臂叢神經的位置應用超聲引導系統定位，超聲引導系統型號為美國索諾聲EDGE，將超聲耦合劑涂滿探頭后將無菌手術貼膜覆蓋至上面，行超聲定位。從超聲探頭外側將穿刺針進針，整個過程保持超聲傳感器長軸與針體在一條直線上，經超聲輔助，將針體送至目標穿刺點，即以C5神經為中心的區域，再將25 ml 0.4%的羅哌卡因緩慢注入。再行頸淺叢阻滯，方法與對照組一致。

1.3 觀察指標及評價標準

對比兩組患者的麻醉完成時間（對照組是指從進針至給藥完畢的耗時、觀察組是指從超聲定位進針至給藥完畢的耗時）、感覺阻滯起效時間（給藥時到針刺感覺消退時間）及感覺恢復時間（給藥時到靜息時痛覺再次出現的時間）。

根據術中鎮靜藥物使用情況及患者疼痛情況進行臨床療效評定，有效：在骨折復位、牽拉骨膜時患者出現煩躁不安等表現，但未感到明顯疼痛，需加用少量鎮痛、鎮靜類藥物;顯效：整體手術過程均未出現明顯疼痛，未用其他鎮靜類藥物;無效：神經阻滯不完全，手術位置有刺痛感，需加用鎮痛、鎮靜類藥物進行麻醉或疼痛感劇烈，需將麻醉方式改為全麻。總有效=顯效+有效。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉完成時間、感覺阻滯起效時間及感覺恢復時間比較

經治療后，觀察組患者的麻醉完成時間、感覺阻滯起效時間均顯著短于對照組，感覺恢復時間顯著長于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療效果比較

治療后，觀察組患者的治療總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

在上肢骨折手術過程中，主要的麻醉方式為臂叢阻滯，但對于鎖骨骨折患者，麻醉后阻滯不完善的發生率較高[4]。主要原因與解剖特殊性有關[5]。此類患者患處四周組織的神經支配處有較多的重疊點[6]。如胸肩及頭顱的后部主要受淺神經支配，而前面及側面的區域受深支神經支配[7]。手術過程中，鎖骨上神經支配皮膚的頸淺叢分支，臂叢神經支配鎖骨周圍組織、其中，臂叢神經支配鎖骨外側的三角肌以及鎖骨內側的胸大肌，頸叢神經支配肩部、鎖骨上窩、第2肋以上的胸壁、鎖骨內側端的頸前區及胸鎖乳突肌以及胸骨柄的皮膚[8-9]。故，單純的頸叢阻滯或肌間臂叢無法完善阻滯效果。因此需采用臂叢與頸淺叢神經聯合阻滯[10]。但在阻滯過程中，傳統的體表定位會受局部病變（如腫脹）等影響導致阻滯效果欠佳，加之，此類患者會造成局部出血，對藥物的彌散有一定影響，因此，有效的定位至關重要[11-12]。

本研究表明，治療后，觀察組患者的麻醉完成時間及感覺阻滯起效時間顯著短于對照組;觀察組患者的感覺恢復時間顯著長于對照組;觀察組患者的治療總有效率顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。究其原因，超聲引導穿刺，可經超聲輔助，直接確定周圍組織結構、神經的位置、粗細及深度，可有效規避周圍水腫組織對神經的影響。并可對針尖的位置進行直接觀察，對穿刺方向及時進行調節，與盲探法相比，可顯著提高阻滯的效果[13-14]。且對肌間溝水平C5神經根的位置可清楚地觀察到，降低了麻藥進入椎間孔的幾率，提高了藥物利用率和治療安全性[15]。

綜上所述，給予鎖骨骨折手術患者行超聲引導下臂叢+頸淺叢神經阻滯應用價值較高。

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（收稿日期：2018-12-19）